指南太長,不如先看看這個!
作者|雲南省一院孫丹雄
來源|醫學界呼吸頻道
前言
指南內容太多,沒時間細細研究的話,先看看這些精華!
1
定義
那麼就尷尬了,一般的肺炎不是傳染病,他們的潛伏期是多久,你知道嗎?
傻了吧,不知道!不要捉急,我也不知道!我們一起傻眼。
金葡菌食物中毒起病迅猛,潛伏期非常短,一般1~5小時。有小夥伴就不樂意了,這不是肺炎指南麼,你扯食物中毒幹嘛?你以為我想啊,查不到金葡菌肺炎的潛伏期啊!
潛伏期:支原體肺炎大約2~3周,SARS(非典)2~10天,高致病性禽流感1~7天,肺孢子菌肺炎一般2周;哈哈,隱球菌病潛伏期數週至數年;其他的查不到,抱歉。
呼吸機相關性肺炎:氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48小時後後發生的肺炎;機械通氣撤機、拔管後48小時內出現的肺炎。注意是有創通氣。
那為什麼還要把他們父子拆散?
2
流行病學
3
高危因素
注意:
■ 運用抑酸胃藥,比如奧美拉唑等,是危險因素。
■ 留置胃管也是!留置胃管可以減少誤吸,但是,還是增加肺炎風險。
■ 電解質紊亂也是危險因素,這個有點出乎意料。
4
病原譜
■ 這個病原譜只是參考,然而,沒有更好的參考,除非當地有流行病學資料。
■ 四大惡人
金葡菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。
■ 三個小弟
大腸桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。
5
診斷
沒有金標準,只有臨床診斷。
■ 診斷標準
在影像學出現新的浸潤、實變或磨玻璃影的前提下,滿足2種,即可診斷。
體溫>38度。
膿痰。
白細胞升高或者降低。
■ 病原學判斷注意
1.纖支鏡等侵入性方法取得的痰培養,與咳痰等非侵入性方法取得的標本相比,對判斷預後沒有優勢。
2.機械通氣的患者很容易出現不動桿菌屬、假單胞菌屬、念珠菌屬等定植,培養到不要輕易判斷為致病菌。
3.尿裡面的查肺炎鏈球菌、軍團菌等抗原,特異性好。
4.血清隱球菌莢膜多糖抗原,特異性好。
6
是不是有點複雜,記不住?
多重耐藥菌感染風險的精華就是三點:
1.近3個月用過抗生素。所以,抗生素儘量少用。
2.住院,反覆住、或者長期住。
3.免疫力低下或者受損。
痰培養到一個細菌,到底是定植還是感染?
以前一個湘雅醫科大學的一個大神在某次學術會議上說:要非常準確的判斷,很難,因為這是醫學界的哥德巴赫猜想!我同意。
■ 用藥注意事項、有趣事項
①重症患者,萬古黴素要給負荷劑量,25~30mg/kg。然而,很多說明書沒有這個用法。
②痰培養到耐萬古黴素腸球菌(VRE),常是定植或者汙染。
③美羅培南可以2g q8h,建議持續靜脈用藥3小時以上。還可以裝酷,例如:厄他培南+美羅培南,聯合抗感染,但是一般不要這樣,證據少。
④哌拉西林他唑巴坦,可以4.5g q6h,建議持續靜脈用藥3小時以上。
⑥多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染,可以霧化吸入抗生素,比如多粘菌素、阿米卡星、妥布黴素。但是,指南沒寫是針劑霧化,還是專門的霧化液,所以,慎重。
7
儘可能使用無創呼吸機。無創不行,就改有創。
假如氧合指數<150,或者排痰困難,或者休克等,或者多器官功能衰竭,建議直接有創。
①需要大量輸注晶體液時,可酌情補充白蛋白。
②建議血糖控制在10 mmol/L以下。
③一般不建議預防應激性潰瘍。
④休克的患者可考慮使用激素,不要常規運用。
⑤儘早腸內營養。腸內營養7~10天不能滿足患者需要(不足目標的60%),則靜脈補充營養。
⑥免疫球蛋白、胸腺肽可能有用,酌情用。人免疫球蛋白建議每天0.5~1g/kg。這個是什麼意思?
一般的患者60kg,一天就是60克免疫球蛋白。一瓶免疫球蛋白2.5克,大約600元,60克大約15000元。
指南沒有說免疫球蛋白用幾天,知道為什麼了吧?
一天大約1萬5千元,孫悟空的金箍棒才重1萬3千5百斤。免疫球蛋白用幾天,不是醫生要操心的事情。鄭智化的一首成名曲《我的口袋,才有33塊》,像這樣就不要住五星級酒店了。錢花不完的,現在可以唱:該出手時就出手啊,把免疫球蛋白都買光啊!
反正我是用不起!我以前租房子,1年才15000,一天的一個藥,夠我一年房租了。你們聊,我走了。
8
預防
■ 吃好睡好
指南的原話是“合理餵食”。半臥位,床頭抬高30~45度。
■ 注意衛生
氯己定漱口。
■ 增強體質
■ 綜合處理
內容太枯燥,有興趣的可以看看原文。比如,有錢可以用鍍銀氣管導管。
感悟:
這部指南總體還不錯,也有新意,廢話不算多(抱歉,我又調皮了,現在是晚上23:39分,有點累了)。
但是,西遊記:方向在西天,路在腳下!
什麼意思?
就是指南給了大體方向,具體操作還是需要基本功。比如痰培養到金葡菌,是不是就是金葡菌肺炎?這個需要綜合考慮,需要經驗,指南解決不了。
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