【第一步：問診】
（1）.具體哪裡不舒服，病程的長短
（2）.疼痛的性質，是局部痛還是放射痛，放射的區域，有無其他伴隨症狀
放射的區域：①.大腿後側至膕窩——L3/L4段
②.大腿後外側————L3/L4段
③.放射到小腿————L5/S1段
④.單純下腰臀部到臀橫紋——L5/S1的棘上、棘間、骶髂關節、髂嵴唇、梨狀肌、臀大肌、臀小肌
（3）.發病的原因
包括工作的環境、生活習慣、地域特徵
地域特徵：①.南方人——肌肉較鬆弛，操作幅度要小
②.北方人——肌肉較緊湊，操作幅度可大
（4）.有無外傷史、惡性病、嚴重的皮膚病等整體評估
【第二步：望診】
（1）.行走的姿態
有無斜頸、兩肩是否水平、脊柱有無側彎反弓、步態有無跛行、足尖的朝向是否向前
（2）.觀察面容
多痛苦、憔悴、焦慮面容。眼圈灰暗彈性差
（3）.坐位姿態
看脊柱有無側彎、反弓、凹陷、兩側的肌肉有無繃緊攣縮
【第三步：專科檢查】
（一）、站立位檢查
囑患者做前俯後仰動作：①.前俯症狀加重——椎管外的病變
②.後仰症狀加重——椎管內的病變
（二）、坐位檢查
虛拳叩擊在橫突間的關節囊處，看有無疼痛和放射痛，注意老年人和嚴重放射痛的患者動作要輕柔。
（三）、仰臥位檢查
1.雙下肢形態和長度的對比
（1）. 形態對比
患者雙下肢自然伸直，術者立在患者的足跟前。術者雙手握持患者雙踝關節上提30~40cm,鬆手讓其自然下落，觀察雙足著床後的形態。
①.正常：↑⊙↑ ——雙足一致向上稍外展
②.內收：↗⊙↖ 或者 ↗⊙↑ ——提示大腿前內側內收肌痙攣、緊張
③.外展：↖⊙↗ 或者 ↖⊙↑ ——提示大腿後外側外展肌痙攣、緊張
（2）. 長度對比
術者雙手掌託在患者的踝關節下面，雙拇指握持在踝關節的前面。術者邊下蹲，邊把患者的踝關節向下方拉直足跟，比較兩足跟的長短。
①.正常：等長
②.異常：不等長——提示腰骶段和骨盆有移位和傾斜
2.直腿抬高實驗
①.10~30°開始放射性疼痛加重——陽性體徵
②.40~60°開始放射性疼痛加重——弱陽性體徵
③..70~90°開始放射性疼痛加重——陰性體徵
3.“4”字實驗
踝關節放在對側膝關節上，正常人的膝部外側可以緊貼到床面，如果不能接觸到或者勉強可接觸但是髖部不適——提示股內收肌群緊張，髖關節有問題。
4.反“4”字實驗
踝關節放在對側膝關節上，術者一手按在患者肩上，一手將膝部向對側按壓，如臀及下腰部牽拉不適——提示骶髂關節、髂嵴唇、臀中小肌、梨狀肌有問題
（四）、俯臥位檢查
1.胸腹墊枕試驗
（1）.胸下墊30cm高枕，雙手自然放兩側，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加劇，提示椎管內病變、真性突出、多伴有放射症狀
（機理）：胸部墊枕後，腰段椎管內的間隙變窄，黃韌帶堆積，小關節重疊，擠壓到小關節囊和神經根，使神經根與突出物及硬膜囊碰撞，出現遠端神經放射症狀
（2）.腹下墊30cm高枕，雙手自然放兩側，使腰段向後凸起——如腰部疼痛加劇，提示椎管外病變、假性突出、不伴有放射症狀
（機理）：胸部墊枕後，腰段椎間隙加大，腰背部的肌肉受牽拉繃緊而出現酸困不適，少有神經放射症狀
2.下腹部墊枕檢查
腹部墊15cm枕，胸前墊薄枕，使腰部充分向後隆起
（1）.望診
①.觀察胸腰骶部脊柱的大體輪廓，看有無側彎、凹凸、反弓等曲度改變
②.觀察脊柱兩側肌肉有無繃緊、隆起、邊緣清楚的條索狀
a.兩邊隆起，中間凹陷
b.一邊隆起，一邊凹陷
c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷
d.腰骶段肌肉明顯堆積 或者過於平坦
③.觀察兩邊的髂嵴最高點是否在一水平線
④.觀察兩邊的腰眼、臀中肌、梨狀肌是否一致。有無萎縮或攣縮。
臨床上多一邊高一邊低——提示：腰骶髂、骨盆有問題
（2）.觸診
①.檢查脊柱有無側彎——中、食指分開放在胸椎棘突的兩側，從上向下，由輕到重滑摸到腰骶部
②.檢查棘突有無側彎——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一邊慢慢滑下，再對側。
③.虛拳叩擊尋找痛區
a.棘突線上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘間、棘上有無痛，臨床以L5/S1段多見
b.兩邊橫突——L5/S1橫突部、L5/L4橫突部、L4/L3橫突部，看是局部疼痛還是放射性
④.拇指按壓尋找痛點
a.按壓棘突的頂部和上下左右
b.按壓棘突旁2cm的關節囊
c.按壓L3、L4、L5、S1的橫突尖部
d.按壓腰骶部和骶髂關節、髂嵴唇
e.按壓梨狀肌及出口、臀中肌的起止點、臀上皮神經的分佈區、髂脛束、坐骨結節、臀橫紋的出口
看有無深壓痛和放射痛，攣縮點。如拇指腹未找到陽性點，可用指尖稍用力尋找
⑤看肌肉的緻密程度
a.緻密——說明中淺層有問題，操作時在中層加扇形鬆解
b.鬆弛——禁止大面積操作，禁用撥針
【附：真性、假性腰椎間盤突出鑑別】
1.真性突出（椎管內病變）——神經根性壓迫
壓迫的位置：椎管內口和外口
症狀：遠端放射性劇烈疼痛
2.假性突出（椎管外病變）
（1）.神經幹性壓迫
壓迫的位置：梨狀肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂關節、髂嵴唇壓迫坐骨神經幹
症狀：放射性疼痛區域僅次於根性
（2）.神經叢性壓迫
壓迫的位置：臀橫紋的出口壓迫股後皮神經、膕窩內側的腓腸肌內側皮神經卡壓腓骨小頭的後外側2cm處卡壓腓總神經、
症狀：相關放射性區域症狀
腰椎間盤突出症詳解
腰椎間盤突出症是骨科常見病之一，約1/5的腰腿痛病人是腰椎間盤突出造成。從1934年Mixterher和Barr提出此病至今，七十餘年。從國內外流行病分析來看，其發病率的人口比率和絕對數值均呈上升趨勢。發病年齡從幾歲到幾十歲都有，我們曾經看到9歲的腰椎間盤脫出患者。 這病的發病率上升，與我們生活的環境、生活和工作的習慣改變有關。長期不良的用腰習慣是主因。 在過去的七十年中，廣大醫務工作者一直在努力研究，無論在疾病的認識和治療方法上都得到了長足進展。從民間的偏方秘方、中草藥、到牽引按摩理療、復位等到介入、微創、手術治療，治療方法層出不窮，五花八門。在眾多的治療方法中如何可以針對個人患者進行選擇呢？患者是無頭蒼蠅，更有很多醫生也不得而知，滿頭霧水。其實，治療該病，適應症的選擇才是關鍵。就是說，在茫茫治療方法的海洋中，瞭解自己病情程度，選擇最有針對性的治療方法，腰椎間盤突出症是完全可以很快治癒的。 特此以多年的臨床專科經驗開帖，指導各位患者進行對症治療，以減少患者的迷茫，不再治療上走彎路。 由於我學識疏淺，特別是和國內外權威專家相比還有很大差距，對一下諮詢適合發表的言論只是提供參考，不作最後定論。 腰椎間盤突出的病理 椎間盤組織本身缺乏血供，修復能力極差，加之負重大活動多。一般在20歲以後，椎間盤就開始發生退行性改變，纖維環的韌性及彈性均逐漸減退。此時如遇外傷`尤其是積累性勞損傷，則成為纖維環破裂的誘因。也有不少病例並無外傷史，而是在著涼後，肌肉和韌帶的緊張性增強，使椎間盤的內壓增加，促進已萎縮的纖維環發生破裂。 椎間盤是一種特殊的由結締組織所構成的結構，它負擔著獨特的功能。椎間盤的任何改變，均影響它正常的機械效能或干擾其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。 椎間盤包括髓核、纖維環和軟骨板。椎間盤的髓核，除以粘多糖為主的柔軟基質分外，其中還含少量的膠原纖維。髓核佔椎間盤體積的一半以上，因為具有變形性的特點，所以，能恰當地傳遞負荷力量。椎間盤之所以能維持適當的功能，與它的含水量水量有密切關係，而水分又是靠多糖的含量來穩定的。纖維環與髓核的區別雖然還是很顯著，但纖維環的膠原纖維呈緻密的層頁狀，每層的纖維交錯相互成直角，與脊椎成45°角，這種層頁結構可適應壓力和張力及脊柱所造成的屈曲和旋轉應力。軟骨板是玻璃軟骨，它巾附在血管豐富的椎體海綿質骨和無血管的髓核之間。在玻璃軟骨的表面，膠原纖維與表面相互平行，在深層靠近骨骼處，膠原纖維又是垂直的。 蛋白多糖地椎間盤基質的重要組成部分，是椎間盤機械功能和化學功能的重要結構。蛋白多糖分子大，極為粘滯，並有很旨的親水性。在正常情況下，髓核具備較強的壓縮性，由於蛋白多糖果的特性，其有較強大的負載能力。如果蛋白多糖果的糖鏈分解，則將喪失其保持細胞外水分的能力。椎間舯髓核生物化學的完整性是由其含水容積所決定的。正常情況下椎間盤承受壓力並將其力再分佈到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎間盤突出的形成是正常的蛋白多糖過多，將引起髓核液體和增多，髓核內的壓力上升，易發生椎間盤突出。但是，髓核內粘多糖通過還原和再綜合可產生新的平衡。蛋白多糖果進行性還原，可促進膠原的纖維化，髓核因膠原沉積，纖維化增加而逐步喪失原有的可壓縮性和負載能力，對隨時需由椎間盤的髓核在負重情況下吸收和將其應力再分佈到脊柱去的功能將不能勝任，因而造成椎間盤的損傷。如有外力創傷或過超的應力加到有損傷的椎間盤上，則更易造成椎間盤突出。有的學說認為髓核基質裡的糖蛋白和β-蛋白形成自動免疫時的抗原，是這種抗原釋出的（指退行性變的椎間盤和突出的椎間盤中β-蛋白釋出的，正常情況下它是被包在髓核中的），對機體持續性刺激，從而產生免疫反應，同時也引起神經的炎性反應，而造成疼痛.
