代謝手術是肥胖人群獲得顯著、持久體重下降的有效手段。最近的隨機對照試驗顯示，外科手術相較於單純藥物治療在改善肥胖人群血糖及降低心血管危險因素方面更有效。而觀察數據顯示，心血管危險因素的減少可帶來更好的患者結局。
以下為與代謝手術相關的減肥、糖尿病及心血管獲益方面的總結要點：
1.世界範圍內肥胖患病率迅速增長並且與2型糖尿病（T2DM）負擔的加重相平行。大約4%的肥胖人群為重度肥胖（BMI≥35 kg/m2）患者，1%的肥胖人群為病態肥胖（BMI≥40kg/m2）患者。在美國，超過1/3的成年人為肥胖患者。依此趨勢，到2025年世界上五分之一的人為肥胖患者，而12%會患有T2DM。
2.與肥胖相關的代謝異常增加心血管疾病（CVD）風險，包括冠心病和心力衰竭。大多數因超重引起的死亡可能與CVD和T2DM相關。潛在機制尚未完全闡明，但可能與脂肪組織增加引起的代謝、血流動力學及炎性影響相關。
3.儘管飲食和運動在減重效果上不佳且通常不持久，但Look AHEAD（糖尿病健康行動）試驗顯示了生活方式干預的有效性：對於伴有T2DM的超重或肥胖個體，8年的強化生活方式干預（每天1200-1800 kcal且每週≥175分鐘中等強度體力活動）帶來具有臨床意義的體重下降，一半的肥胖患者體重下降超過最初體重的5%（平均4.7%），對照組達到這一效果的患者比例為1/3。
4.提倡健康生活方式的行為治療應作為所有個體超重/肥胖及其相關併發症一級、二級和三級預防措施。對於肥胖患者，生活方式療法的主要組成部分包括減少熱量攝入、體力活動和行為干預。能量不足一般控制在每日 500-750 kcal；每週＞150分鐘的適度有氧運動及每週2-3次的抗阻訓練。干預應包括自我監測和目標設定。糖尿病前期或代謝綜合徵患者減肥目標為10%。
5.目前美國批准5種減肥藥，包括奧利司他、氯卡色林、納曲酮-安非他酮、芬特明-託吡酯和利拉魯肽。每一種減肥藥都可通過多種機制發揮減重作用並且對相關合並症有積極作用。與安慰劑相比，這些藥物治療1年均可帶來顯著體重獲益。對比試驗顯示，體重下降範圍在2.6 kg-8.8 kg不等。
6.目前的指南建議，BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2但至少伴有一種肥胖相關合並症的患者在生活方式干預基礎上加用減肥藥。對於BMI≥27 kg/m2且伴有嚴重體重相關併發症的患者，在開始生活方式治療的同時也可啟動藥物治療。如果治療3個月後體重下降沒有達到≥5%或存在耐受性或安全性問題，應停用減肥藥。如果達到減肥目標，可以繼續應用減肥藥。值得注意的是，停藥後體重有可能恢復，尤其在沒有采取行為措施情況下。考慮到降糖藥不同的療效和安全性，並未有統一的治療方案，因此治療應個體化。僅利拉魯肽已證明可帶來臨床心血管獲益。
7.對於伴有T2DM的超重/肥胖患者，降糖藥的選擇應考慮體重影響。具有減重作用的減肥藥包括雙胍類藥物（二甲雙胍）、α-葡萄糖苷酶抑制劑和胰澱素類似物。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑及GLP-1受體激動劑可能更有效。其他降糖藥（如胰島素和磺脲類藥物）增加體重或體重影響為中性。抗抑鬱藥和抗精神病藥與體重增加有關，應該儘可能限制使用。
合併2型糖尿病的不同程度肥胖患者的管理
8.胃腸外科手術統稱為減重或代謝（旨在降低心血管代謝風險）手術，國際肥胖外科&代謝性疾病聯合會(IFSO)公佈的報告顯示，2014年世界範圍約開展580000例代謝手術。
9.代謝手術是肥胖人群獲得實質性及持久減重效果的有效手段。最近的隨機試驗顯示，在改善血糖及降低心血管風險因素上，減重手術優於單純藥物治療且可帶來更好的治療結局。這可能與腸促胰素、胰島素分泌及胰島素敏感性改善相關。許多接受減重手術的T2DM患者達到糖尿病的完全緩解（無降糖藥應用下HbA1c或空腹血糖正常超過1年）。與沒有接受減重手術的患者相比，接受減重手術的患者2年糖尿病緩解率（血糖＜110 mg/dl且無降糖藥使用）更高，分別為72%和16%（P＜0.001）。而相對應的15年緩解率分別為30%和7%（P=0.001）。
10.目前的減重手術均可通過腹腔鏡完成，包括胃旁路術（RYGB）、袖狀胃切除術（SG）、可調節胃束帶術（AGB）和膽胰分流-十二指腸轉位術。SG最近代替RYGB成為世界範圍最常用的減重術式。AGB帶來的減重效果不及RYGB或SG。AGB應用率過去十年大幅度下降，現在僅佔美國減肥手術的5-10%。
11.代謝手術的健康獲益必須仔細考慮可能出現的併發症。此類併發症的潛在危險因素包括男性、吸菸、年齡較大、身體質量指數、合併症較多、術式及手術時間延長。美國患者的樣本顯示，住院死亡風險為0.1%。最常見的死亡原因為靜脈血栓栓塞，其次為其他心肺事件和胃腸道滲漏併發症。由於攝入不足、吸收不良導致的營養不良是最常見的遠期併發症。微量營養素的缺乏（尤其是維生素D、鈣和鐵）在術前肥胖患者中普遍存在且有可能在術後持續或惡化。3/4的病例存在貧血，主要是由於鐵和維生素B12缺乏導致。其他營養缺乏包括葉酸、硒、鋅、銅和維生素A，C，D，E。維生素K缺乏也可發生，但不常見。
12.最近一項對納入796例肥胖患者的11項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，代謝手術相較於其他非手術治療帶來的體重下降多26kg。多項研究報道的長期結局（＞5年）顯示，與對照組相比（1%），胃旁路術後15年27%的患者仍可帶來體重下降，胃束帶術後15年13%的患者仍可帶來體重下降。觀察數據表明，心血管危險因素的減少可轉化為更好的患者結局。
13.代謝手術的患者選擇應多學科團隊評估。患者必須認識到手術風險且積極減肥。對於目前酗酒、藥物濫用、伴有控制不佳精神障礙、手術利弊獲益不明及不易隨訪的患者禁忌手術。
14.近的臨床指南指出，對於BMI≥40 kg/m2且無禁忌證的患者及BMI≥35 kg/m2並伴有至少一種嚴重肥胖相關疾病（如糖尿病控制不佳）的患者應接受代謝手術。BMI介於35-39.9kg/m2的患者合併症患病率較高，高血壓、糖尿病、血脂異常發病率約為50%、10%和20%。BMI介於30-34.9kg/m2且T2DM控制不佳的患者，同樣應考慮代謝手術。由於亞洲人群BMI、內臟脂肪、CV和代謝風險之間的差異，因此BMI截點應低2.5kg/m2。
15.總之，患者選擇合適且長期隨訪保證，代謝手術可獲得顯著和持久的減肥效果。觀察數據表明，這些獲益可帶來心血管事件風險的降低。其他的獲益包括生活質量的改善及肥胖和糖尿病相關疾病風險的降低，包括微血管疾病、睡眠呼吸暫停、脂肪肝和惡性腫瘤。
醫脈通編譯自：Metabolic Surgery: Weight Loss, Diabetes, and Beyond. J Am Coll Cardiol 2018;71:670-687.
