原創 梅雪蒙 英國房產週刊 2020-04-30
新冠疫情之下，網絡上一度傳出英國有65歲以上老年患者，需要簽署在特定情況下放棄使用呼吸機的救治協議等。於是，引發人們對醫療資源短缺時如何決定救治的先後次序？在抗疫過程中，為了挽救一人生命能夠付出多大代價？等等關乎生死的倫理問題。
今天，小編為您簡要介紹一下英國醫療系統NHS決定哪類患者可以優先進行重症監護？要不要用呼吸機？以及有機構研究為了挽救一人生命，不同國家大概能夠承受的成本是多少？也就是不同國家人命的醫療成本問題？供大家思考討論。
英國患者打分系統, 無情的現實
在新冠疫情爆發期間，英國公共衛生體系唯恐患者擠兌醫療資源，建議政府執行的是輕症在家自我隔離的基本政策。
首相鮑里斯在確診感染新冠病毒後的前10天也是自覺遵守政府政策，在首相府公寓內自我隔離，直到病情惡化按醫囑住院、之後被送往重症監護室救治的。
疫情期間，哪些人可能會被NHS拒之門外？哪些人能夠被重症監護？任何一個決策系統都會是充滿爭議的。
根據英國多家機構披露的NHS針對新冠患者救治的決策評估系統（下圖），以及其中包含的“臨床體弱量表Clinical Frailty Scale”，NHS醫生和其他醫護專業人員在面臨重症監護床位緊張時，不得不根據該系統來決定哪些患者值得優先救治；哪些患者進ICU治療可能是徒勞的。
英國《金融時報》援引NHS內部人士的話稱，患者打分系統僅僅是一份指導意見，並且已經被取消。
根據這一系統，綜合得分在5分及以上的患者，可能對ICU的救治效果不明確，甚至會產生負面效果。
無論是上圖的患者打分系統，還是其中包含的“臨床體弱量表Clinical Frailty Scale”，目的都是篩選出值得優先治療、且最有可能康復的患者。NHS內部採用這樣的患者打分系統，目的是為了在床位匱乏的情況下，騰出床位和呼吸機。因此也就出現了網絡上有65歲以上老年患者，簽署在特定情況下放棄使用呼吸機的救治協議等現象。
按照上面的患者計分系統，71歲至75歲的患者，自動從4分起算；體質虛弱的又會再加3分。這樣一來，這部分患者在完全沒參考到基礎健康狀況的情況下就已經被打了7分。
痴呆症、高血壓、近期的心肺疾病會產生更多的分數。
超過8分的患者在這份評估系統中，會被放棄積極治療，取而代之的是“病房護理“，用氧氣面罩代替呼吸機進行保守治療。
英國《金融時報》援引NHS內部人士的話稱，患者打分系統僅僅是一份指導意見，並且已經被取消。
取而代之的是不考慮年齡因素的“臨床體弱量表Clinical Frailty Scale”，用來考慮給哪些病人提供危重症護理。這個體系並不歧視年齡，但會權衡基礎條件和整體健康水平，目前已被納入NHS監管機構國家健康與護理卓越研究所(NICE)發佈的指南中，最初是加拿大Dalhousie University研發的。
圖說：NICE建議臨床醫生在考慮對患者進行重症監護時，使用臨床虛弱量表。
NHS網站概述了這個系統的工作原理，指出它是“在緊急醫療環境下可靠的預測結果工具”。像任何決策支持工具一樣，並不完美，不應該單獨用於指導臨床決策，但可以使醫護人員對患者群體可能的結果有敏感的認知，對個別患者的臨床決策應通過更全面的評估。
指導意見中明確指出，不應孤立使用這一系統來做臨床決策，醫護應儘可能與患者護理者共同作出決定。同時，這一系統也不應被用於有學習障礙或腦癱等穩定長期殘疾的患者，也不會用這一系統挑選值得使用呼吸機的病人。
此前，英國醫學會發布建議指南，讓老年新冠患者停止使用呼吸機，儘可能保障更年輕、健康的患者。同時，指南中也表示，這將“不可避免地會間接歧視老年人和有長期健康狀況的人”，可能有必要剝奪一些最不健康病人潛在的治療機會，即使他們的病情正在改善。
醫生工會表示，簡單的“年齡限制”政策是不合法的，但考慮病人是否應該得到強化護理的“相關因素”中包括年齡和基本健康狀況。一些最不健康的病人可能會被拒絕接受到重症監護病房或呼吸機等治療。這不可避免會間接歧視老年人和長期健康狀況影響快速救治受益效果的患者。年齡較大的患者如果因為新冠病毒引發嚴重呼吸衰竭，就算得進了ICU，死亡率也可能非常高，因此進入ICU的優先權就會較低。
過早上呼吸機是否會傷害到患者？
目前全英範圍呼吸機短缺，但醫生也警告呼吸輔助工具可能會被過度使用，甚至對感染者的肺部造成更大傷害。
數據顯示，英國三分之二的患者使用呼吸機後並沒有存活下來。
中國、意大利和美國的報告中發現，插管患者中只有不到一半患者能夠康復，專家們也不清楚為什麼死亡率如此之高。在紐約，至少80%新冠患者上呼吸機後死亡。
圖說：呼吸機在壓力下通過插入喉部的管子直接將氧氣泵入肺部。
圖說：NHS數據顯示，三分之二新冠患者上呼吸機後死亡。上圖還顯示了基於年齡、BMI和是否有健康問題的新冠患者存活的可能性。
也有衛生專業人士想知道，呼吸機是否會使某些病人情況惡化，也許激發了有害的免疫系統反應。
東弗吉尼亞醫學院肺部和重症醫學科主任Paul Marik表示，對於新冠患者而言，這是一個“惡性循環”。
紐約重症監護醫生Scott Weingart表示：“新冠患者會因為插管直接導致病情惡化。高壓氧都在尋求讓氧飽和度恢復正常，這可能傷害到肺部，所以我會盡量避免給病人插管”。
多倫多總醫院的呼吸治療專家Eddy Fan補充道：“我們知道機械通氣效果不佳，過去幾十年最重要的發現之一就是醫用通氣會加重肺部損傷，所以我們必須謹慎使用。”
ICNARC的報告研究了285個重症監護病房中首批775名患者。在98名肺部衰竭晚期呼吸支持患者中，只有33名(34%)存活了下來，相同年齡患者73%感染後死亡。
老年人難以抵禦病毒的原因是多方面的：
· 隨著年齡增加，患慢性病的可能性明顯增加。65歲以上人群，每5個人中有4個至少有一個潛在健康狀況。
· 老年人免疫系統也較弱，這是身體老化的自然副作用，這會使得他們更容易遭受各種嚴重感染。
· 國際癌症研究中心報告稱，肥胖的人也更容易死於新冠病毒。感染後需要重症監護的患者中，BMI超過30的人有61%死亡。BMI低於25(理想範圍是18.5-24.9)的患者死亡率是42.1%。
· 國際癌症研究中心報告發現，有嚴重潛在健康問題的人，如果感染新冠並重症，死亡可能性比其他健康人高10%。
· 此外，重症新冠患者大多為男性，佔71%。
一條人命值多少錢？
當新冠病毒的經濟成本超過對人類生命的保護成本時，封鎖可能會解除。根據英國國家護理與健康卓越研究所(NICE)的分析換算下來，按照每個英國人的醫療成本單方面評估的價值，平均約為240萬英鎊(約2040萬人民幣)。
據正在研究新冠療法的英國國家護理與健康卓越研究所(NICE)的分析，英國人平均一年的壽命價值約為2~3萬鎊。以英國平均預期壽命81歲為例，一條英國人命的隱含價值約為240萬鎊。同時意味著，如果一個人必要的治療費用超過240萬英鎊時，就會產生是不是值得搶救的爭論。
目前為止，英國財政大臣Rishi Sunak已經甩開財政束縛，承諾不惜一切代價避免社會經濟崩潰，並撥款3500億鎊的救助預算。然而，經濟癱瘓持續的時間越長，他們將被迫向財政部國庫伸手要的錢就越多。
為了避免對經濟造成長期破壞，有評論家建議政府用NICE數據來計算繼續封鎖在財務上是否是明智之舉。
研究還顯示，德國、美國、加拿大和澳大利亞的一般人命價值高於英國。
圖說：這張圖顯示了10個國家的 "生命價值 "估計值。英國在這個問題上有具體的指導方針，而許多國家的數字是學術界的估計。
較富裕的國家可以承受較高的經濟代價，這意味著歐洲的數字通常高於亞洲。這被稱為“質量調整後生命年或QALY”成本，被世界許多衛生機構作為基準，儘管許多國家沒有英國那樣制定具體指導方針。
在英國，NICE使用的價值範圍是2~3萬鎊，也就是說超出這個範圍的治療的和技術將受到審查。
NICE表示：“一般來說，我們認為NHS的干預措施成本低於2萬鎊/QALY才是有成本效益的，費用超過3萬鎊的治療需要更加充分的理由證明合理使用了NHS的資源。我們顯然不能什麼都答應，什麼都同意，但同時一年的生命成本也遠不是唯一決定因素。確定有額外療效時，NICE也會建議花費超過3萬鎊。”
健康專家警告，花費太多可能影響到原本治療收益更高的患者。延長新冠患者壽命的成本目前尚不明確，但在美國醫院治療的話有時需要花費數萬美元。
英國醫學會(BMA)在新冠病毒指南中表示：“所有患者都應得到體恤和專門的醫療護理，直至生命盡頭。儘管如此，在患者中安排優先治療是合法和道德的。”
然而，是否使用3萬鎊以上的治療也不取決於新冠醫生。The Nuffield Trust還指認了一個“醜陋的問題”——挽救的生命價值是否值得付出封鎖這樣大的經濟成本。
專家警告，由於醫療資源主要其中在應對新冠病毒疫情方面，可能會導致因其他疾病致死人數可能會增加。
圖說：戴著口罩的救護人員將病人送進倫敦東南部的Lewisham醫院
在美國，一些機構被禁止使用量化生命年的衡量標準，而且沒有規定多活一年的價值。一種估算認為，多活一年價值約10萬美元，也就是80歲壽命大約價值800萬美元。2016年，美國交通部在討論“防止死亡”的成本和收益中確定，一條人命大約值960萬美元。
Vanderbilt大學經濟學家Kip Viscusi根據建築和採礦等工作中較高的死亡風險報酬，用不同方法估算出約為1000萬美元(約合810萬鎊)的價值。他在接受NPR採訪時說，在任何特定的一年中，死於工作的概率大約是1/25,000。為了說服工人承擔這種風險，公司必須每年向他們額外支付400美元/每人。所以如果接受400美元去承擔25,000分之一的希望概率，本質上已經透露了自己生命的價值。如果這25000人的群體每人接受400元，那就是1000萬美元。所以一條人命的價值就是1000萬美元。
德國癌症研究中心的科學家們發現，在歐洲一年的生命值高於亞洲，在北美地區更高。在歐洲願為獲得生命年限支付的意願約為該國人均GDP的5.2倍；在北美洲，這個數字是6.9倍。
其中一位研究人員表示：“我們沒有令人信服的解釋，為什麼北美人願意為生命年數支付比世界其他國家更多的費用。在可用收入較高的國家，對較高醫療費用的接受度會不成比例地增加。”
德國，一年生命價值約為17.4歐(15萬英鎊)。德國人口預期壽命為81歲，這意味著相對完整壽命的德國人命價值約為1200萬鎊，高於英國和美國。德國並沒有英國那樣使用一個明確的價值，只是"比較每種疾病的成本和收益之間的關係"。研究人員認為，德國之所以特別謹慎，是因為在那裡對人命冷漠是一個特別敏感的話題。德國NICE一位前主任說："英國抗疫依據的功利主義思想在德國是不會被接受的。”
圖說：護士Anne Boyd（中）拿著電話對著病人的耳朵聽他的女兒說話，護士Anthony Napoli（右）正在檢查病人的情況。
估算德國數字的科學家們2018年介紹研究結果時，還提供了澳大利亞、加拿大和新西蘭的數據。
在新西蘭多活一年的價值約為2萬新西蘭元(約合9600鎊)，一條人命價值大約80萬鎊。
澳大利亞一年價值約為7.6萬澳元(約合3.9萬鎊)，人口預期壽命為82歲，那麼一條人命價值約為320萬鎊。
在加拿大，一年壽命價值約為2-10萬加元，如果採用較高的數字結合預期壽命，那麼一條人命價值約為810萬加元(約合470萬鎊)。
世界衛生組織此前曾建議，以3倍國家人均GDP作為一年的生命價值。
一份報告發現，醫療費用低於這個數字一般被認為是 "符合成本效益的"，而更昂貴的干預措施就不然了。然而，世界衛生組織表示，這只是一個 "通用的全球標準"，不應盲目一視同仁。
世衛組織表示，2012年波蘭在決定支付藥品費用時採用了這一數字。據世界銀行數據，波蘭人均GDP為$15,400，3倍就是$46,200，也就是每個生命價值約為360萬美元(290萬鎊)。
泰國採用的數字是10萬泰銖(2500鎊)/年，意味著終身價值約為20萬鎊。
韓國2018年發表在《醫學》雜誌上的一項研究稱，一年壽命價值約為2000萬韓元(1.3萬鎊)，一個人的總體壽命價值約為110萬鎊。
對於歐美的很多國家來說，生命誠可貴、自由價更高。新冠疫情面前如何選擇，將是一個長期爭論的問題。
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