專家共識中國卒中後認知障礙防治研究專家共識
卒中後認知障礙（PSCI）特指卒中後發生的認知功能下降，是血管性認知障礙（VCI）的一個重要亞型，嚴重影響患者生活質量及生存時間。同阿爾茨海默病（AD）等神經系統退行性疾病引起的痴呆相比，PSCI有其自身特點，如斑片狀認知缺損、病程波動性等，其中可預防和可治療性是PSCI的一個重要特點。
01：PSCI流行病學現狀和挑戰
我國腦血管病和痴呆的疾病負擔沉重，患病率均呈上升趨勢，65歲以上老年人群中，血管性痴呆（VaD）的患病率為1.50％，是僅次於AD的第二大常見痴呆類型。而65歲以上老年人輕度認知障礙總體患病率為20.8％，其中腦血管病和血管危險因素所致的輕度認知障礙佔所有輕度認知障礙的42.0％。
目前我國尚無關於PSCI發病率的全國性大規模的流行病學調查報告。2013年國內PSCI流行病學特徵系統評價表明，卒中後3個月內PSCI和卒中後痴呆（PSD）的發病率分別為56.6%和23.2%。PSCI不僅嚴重影響患者的日常生活能力和社會功能，還將增加患者病死率。有研究報道，PSD患者的病死率較非痴呆的卒中患者顯著增高。PSD患者5年生存率僅為39%，而同齡未出現痴呆的卒中患者5年生存率為75%。我國的研究顯示，PSD的1.5年死亡率顯著高於卒中後非痴呆患者（50% vs 8%）。
02：PSCI診斷的現狀和挑戰
2017年及2019年的《卒中後認知障礙管理專家共識》，均將PSCI定義為“在卒中這一臨床事件後6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合徵，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關係以及兩者之間臨床管理的相關性，包括了多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時也包括了腦退行性病變（如AD）在卒中後6個月內進展引起認知障礙”。它包括了從PSCI非痴呆（PSCIND）至PSD的不同程度的認知功能障礙。
目前國際上尚無對PSCI的明確定義，僅強調了卒中事件後發生的或加重的認知功能障礙，但並未明確以下問題：
- 流行病學發現，TIA後也會出現認知下降。這一認知下降是否也屬於PSCI？
- 卒中事件與認知障礙間的因果關係如何界定？
- 卒中事件發生多久後進行認知功能的評估？
- 各種PSCI臨床分類的診斷標準需進一步明確。
03：PSCI生物標誌物研究的現狀和挑戰
1. 神經影像學標誌物
早髮型PSCI的發生主要與梗死部位及再灌注狀態有關。腦內無症狀血管病，如腦白質病變、微出血等，是PSCI發生的獨立危險因素。隨著現代神經影像學技術的發展和應用，如動脈自旋標記灌注成像（ASL）、SWI、彌散張量成像（DTI）等影像技術，有助於對腦低灌注、神經網絡損傷和微出血等腦損傷的早期識別，也有助於對PSCI的臨床類型的分類。神經影像學檢查的選擇及所檢測病灶見表1。但這些新型影像學檢測方法目前尚未在臨床常規應用，其標準化模式尚需進一步研究明確。
2. 腦脊液及血液標誌物
目前尚無確立的或公認的PSCI的腦脊液及血液標誌物。腦脊液內β-澱粉樣蛋白（Aβ）42、t-tau、p-tau是用於AD診斷的腦脊液標誌物，可用於伴發AD的混合型PSCI的診斷。
在PSCI的生物標誌物研究中，應著重於尋找與PSCI病理生理機制密切相關的標誌物，包括卒中的發生機制及卒中導致認知障礙發生的機制。因腦脊液採集相對困難，尤其對於卒中患者，所以開發血液生物標誌物（如外泌體等）則尤為重要，是今後PSCI標誌物研究的一個重要靶點。
今後PSCI生物標誌物研究需解決的重要科學問題包括：①開展基於影像表型的多組學研究，繪製認知障礙（包括全面和特定認知域功能障礙）相關的關鍵腦區或腦網絡定位圖譜；②尋找可預測PSCI發生的生物標誌物，明確其隨病程進展的自然變化歷程，以實現對PSCI的預測或預後評估，為早期干預提供條件。
04：PSCI防治的現狀和挑戰
1. PSCI的危險因素
目前PSCI相關研究發現的危險因素包括以下幾個方面（至少在2項獨立的研究中證實）：
（1）卒中相關因素：卒中病變特徵（如腦梗死部位、腦梗死麵積），低灌注，卒中史（首發/再發），卒中發生時臨床缺損症狀的嚴重程度。
（2）人口特徵：年齡，教育水平。
（3）卒中前認知狀態。
（4）心血管危險因子：糖尿病、心房顫動、心律失常。
（5）慢性腦病理改變：腦白質病變、腦萎縮（全腦萎縮、顳葉萎縮）、無症狀梗死、腦澱粉樣血管病（CAA）。
（6）風險基因：載脂蛋白Eε4等。近年在歐美人群中發現了一系列與VaD相關的易感風險突變。
（7）其他因素：癲癇發作、敗血症。
（8）有研究表明，鐵、硒等微量元素、脂代謝異常等參與PSCI的發生發展，是PSCI發生的潛在風險因子。
今後PSCI生物標誌物研究的一項重要任務是明確PSCI的危險因素及其對認知障礙的貢獻大小，並根據危險因素、生物標誌物及遺傳風險評分，建立一套對卒中患者PSCI的風險評估體系。
2. PSCI的預防及治療
對PSCI的防治應同時包括針對卒中和認知障礙的防治，當前對卒中的防治指南同樣適用於PSCI，控制卒中的危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血症等）、減少卒中的發生，是PSCI預防的基石。此外還應積極改善生活方式，如合理膳食、適當運動、戒菸、戒酒等。多模式干預也受到越來越多的關注。對於已經發生卒中的患者應注重卒中二級預防，積極治療卒中，預防再發卒中，可預防PSCI的發生和（或）進展，因為每復發一次卒中都會增加認知障礙的風險。
對PSCI的治療應以預防認知功能進一步下降、提高認知水平、改善精神行為症狀、提高日常基本功能、降低病死率、管理卒中後的其他功能缺損為目的。《卒中後認知障礙管理專家共識》指出，對於PSCI提倡及早篩查發現、及時綜合干預的原則。綜合干預包括對已知危險因素的干預、藥物治療和康復治療。現有證據表明對PSCI有治療作用的藥物包括膽鹼酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑（美金剛）、尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞、奧拉西坦等，需要進一步針對發病機制尋找新的治療藥物。PSCI的康復訓練包括補償訓練策略和直接修復認知訓練，需要進一步探索和優化相關技術與方案。
3. PSCI防治的挑戰
目前對PSCI的臨床防治主要參考對VCI或痴呆的防治策略，缺乏針對PSCI防治的縱向臨床研究，包括藥物治療、康復治療（包括軀體康復和認知康復）及多模式干預等。而今後PSCI的臨床研究開展前，需先建立規範的PSCI臨床研究模式：包括入組標準（涉及PSCI的診斷、卒中前認知評估）、結局的評估（涉及認知評估方法、混雜因素的影響）等。需指出的是，PSCI具有高度異質性，所以對PSCI的干預試驗需根據患者的異質性，即針對不同PSCI類型/認知領域損害的臨床分型進行分層研究，針對性地進行臨床前期或者臨床試驗，為PSCI患者提供精準的預防及治療證據。
05：PSCI的病理生理機制和潛在防治靶點
PSCI在做出診斷時已經出現認知障礙，此時干預或許已錯過最佳干預時機。因此，在卒中發生後預判哪些患者會出現認知障礙並進行早期干預尤為重要。明確與認知相關的梗死部位、尋找認知障礙預測指標是PSCI預防研究的重要內容（預防卒中的發生不可忽視）。
1. 卒中病變
易患痴呆的卒中病變包括廣泛梗死（即大面積梗死和多發性梗死）和可破壞認知相關腦區或環路的關鍵部位梗死。卒中發生後血管是否再通、腦灌注是否充足也是決定認知障礙發生的關鍵因素。認知相關的關鍵腦區包括優勢大腦半球（通常為左側大腦半球）幕上梗死，及大腦前、後動脈供血區（優勢側角回、額中回、顳中回、丘腦、優勢側基底節區）。
2. 大腦順應性
大腦順應性指大腦抵抗損傷或從損傷中恢復以維持大腦正常功能的總體能力。而大腦順應性又依賴於以下兩方面因素：
（1）認知儲備：指大腦通過調動尚存的神經網絡或重新搭建可替代的神經網絡，以抵禦病理損害，從而維持最佳認知功能的能力。
（2）大腦儲備：指大腦通過調動尚存的神經網絡或重新搭建可替代的神經網絡，以抵禦病理損害，從而維持最佳認知功能的能力。
早髮型PSCI主要由卒中病灶特徵及再灌注情況決定，而晚髮型PSCI主要由是否再發卒中、腦順應力等因素決定。腦順應性如何量化評估是今後研究的一個重要內容。上述病理生理機制闡釋了相關危險因素如何導致PSCI的發生，也為PSCI高危人群的篩選和防治靶標的研究提供了方向。
綜上所述，PSCI優先研究方向歸納為以下幾個主要方面：
1. 建立PSCI統一的診斷標準以及適用於PSCI的認知功能評估工具。
2. 進一步探索不同臨床類型的PSCI的病理生理機制和認知障礙自然發展歷程（轉歸與預後），繪製不同類型的PSCI的認知功能軌跡圖。
3. 開展大規模流行病學調查研究，評估我國PSCI的患病率/發病率及危險因素。
4. 尋找可預測PSCI發生的生物標誌物及其遺傳易感基因，並結合危險因素及生物標誌物，建立一套對PSCI的風險評估體系。
5. 開展基於影像表型的多組學研究，繪製認知障礙（包括全面和特定認知域功能障礙）相關的關鍵腦區或腦網絡定位圖譜。
6. 針對潛在的病理生理學機制，探索藥物和非藥物治療方法，並建立針對不同類型PSCI患者的認知康復訓練方案。
7. 建立規範的PSCI臨床研究模式：包括入組標準（涉及PSCI的診斷、卒中前認知評估）、結局的評估（涉及卒中後認知評估的時間和方法）等。並根據患者的異質性進行分層，針對性地進行臨床試驗，為PSCI患者提供精準的預防及治療方案。
參考文獻：
中國卒中學會卒中後認知障礙研究圓桌會議專家組.中國卒中後認知障礙防治研究專家共識[J].中國卒中雜誌.2020,15(2):158-166
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