作者：中國醫療保險
來源：中國醫療保險
作者：張蓉、吳央、陳靜汐 南昌大學第一附屬醫院醫保處
新冠肺炎（COVID-19）疫情是一次重大突發公共衛生事件，需要高度重視疫情防控工作。根據國家醫療保障局、財政部《關於做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》，對於確診COVID-19患者發生的醫療費用，在基本醫療保險、大病保險、醫療救助等按規定支付後，個人負擔部分由財政給予補助；對於異地就醫患者，先救治，後結算。做好COVID-19患者的醫保即時結算工作，是貫徹落實國家政策的體現，可以減少人群流動，避免二次汙染，對防止疫情蔓延有重要作用。
江西省某三甲醫院是全國異地聯網結算醫院，作為COVID-19定點醫療機構，承擔了大量COVID-19患者尤其是省內危重症患者的救治工作，在COVID-19患者醫保即時結算方面積累了一定經驗。本文介紹了該醫院COVID-19住院患者醫保即時結算情況，查找分析了未及時結算的原因，並向醫保部門及財政部門提出針對性建議。
新冠肺炎住院患者醫保即時結算情況
國家對COVID-19患者實行先救治後結算政策，其醫療費用由醫療機構墊付，患者結算壓力大大減輕。
本文收集了該醫院2019年12月23日00:00至2020年3月3日24:00出院的243例COVID-19患者的資料，其中醫保即時結算129人，出院未結算114人，即時結算率（已結算人數/總人數）為53.09%。這與該院2019年約80%的即時結算率相比，有明顯差距（COVID-19患者先救治、後結算）。另外，費用結算率（已結算費用/總費用）為26.75%，遠低於即時結算率。
南昌地區醫保即時結算率最高，為69.05%，高於COVID-19患者平均水平，但遠低於該院2019年平均水平；省內異地及省外異地醫保即時結算率更不容樂觀（見表1）。
該院省內、省外異地 COVID-19患者雖只佔總人數的30.86%，但其費用卻佔總費用的64.68%，說明異地轉診患者中危重症患者佔比高，其醫療費用佔據了COVID-19患者總費用的6成多。但省內、外異地費用結算率卻很低，省內異地為12.25%，省外異地為0（見表2）。
未及時結算原因分析
經調查，COVID-19患者未能及時結算有以下原因：（1）未攜帶醫保卡：部分患者就醫時較倉促，忘記攜帶醫保卡；因疫情期間交通管制未能及時回家取卡，尤其是異地患者；因患者或家屬患病隔離，無法及時取卡；醫保卡在前家就診醫院；其他原因。（2）醫保卡封鎖：暫停參保；封統籌；參保繳費未到賬。（3）刷醫保卡顯示在前家醫院就診。（4）未開通異地就醫：個別醫保局聯繫不上。（5）未更換二代社保卡（目前江西省就醫結算系統只支持二代社保卡）。（6）醫保卡未激活。
COVID-19患者尤其是異地患者即時結算率及費用結算率遠低於平均水平，原因是多方面的（見表3）。其中，未攜帶醫保卡是未及時結算的主要原因，佔86.84%，這與疫情期間交通管制、小區封鎖、人員隔離及異地備案手續繁雜等有關。
應對措施
1
患者結算報銷“線上辦”“不見面辦”
為減輕人員聚集、物品傳遞導致的疫情播散風險，落實COVID-19患者住院、門急診全免報銷政策，該醫院創新服務方式，給予住院患者免押金入院待遇，出院結算由醫務人員代辦，門急診報銷通過微信、電話等方式“線上辦”；並努力實現微信、支付寶、自助機等多種“非接觸式”方式繳費，推動電子社保卡二維碼繳費功能的實現。
2
醫保結算材料無紙化
該醫院住院結算材料採用PDF格式的電子出院記錄和電子身份照片，門急診結算材料採用電子發票或照片，相關表格由醫院工作人員填寫蓋章後拍照，一併發送至醫保局官方郵箱。
3
開闢醫保卡郵寄結算通道
為應對COVID-19患者尤其是外地患者未帶攜醫保卡的情況，該醫院建立了醫保卡快遞郵寄通道，實現參保患者的不見面結算。具體流程為：患者先出院回家，將醫保卡郵寄給醫院，醫院醫保工作人員收到醫保卡後幫患者辦理異地備案手續，再刷醫保卡結算，最後將醫保卡快遞給患者。此舉避免患者往返醫院辦理結算手續，既方便了患者，也減少了疫情期間的人群聚集和流動。
建議
1
完善信息系統，開通無卡支付
目前，我國異地就醫即時結算仍存在信息系統方面的問題，需要加強先進信息技術手段與醫保結算工作的融合，開闢一條無卡支付渠道。首先是要加快推進醫保電子憑證或電子社保卡的真正落地實施。其次，可研發一套信息系統用於突發疫情等緊急情況時，未攜帶醫保卡患者尤其是異地患者的即時結算報銷，避免實體卡帶來的諸多不便，確保醫療機構先救治、後收費。這套信息系統已在該醫院上線併成功結算1例，其基本原理是：醫院將未攜帶醫保卡患者的基本信息（姓名、性別、身份證號、地址）發給所屬醫保局，醫保局將這些患者作為白名單儲存於過渡數據庫，醫院結算時上傳的身份證號與醫保卡號對應後，作為模擬卡上傳至醫保局實現即時結算。
2
建立全國統一的醫保信息處理集成平臺
由於全國醫保經辦機構多且分散，在即時結算中遇到未辦理異地備案、醫保卡封鎖、網絡故障等問題，處理起來經常繁雜無力，應建立全國統一的醫保信息處理集成平臺，各地將問題上報集成平臺，再由集成平臺分發給相應醫保部門處理，最後由平臺將結果反饋給醫院。總之，在重大突發公共衛生事件發生後，醫院與醫保局的溝通聯繫要非常及時、暢通。因此，還要儘量簡化報銷手續，暢通結算流程，千方百計促成醫保即時結算，避免手工報銷導致的後續問題。
3
特事特辦，疫情期間不鎖卡
疫情期間，對於因企業未復工造成職工醫保未繳費、個人未參保繳費、參保繳費未到賬的，醫保部門應視為醫保卡有效，允許條件具備時再及時補辦，不予封鎖醫保卡，且待遇從當年1月1日起開始享受。此舉不僅能提高即時結算率，也可方便企業、群眾，減輕政府財政負擔。當然，此舉會加大醫保基金的使用風險，可藉助大數據分析等手段來加強基金監管，並對疫情期間的異常數據單獨標記，建立事後追溯機制，對疫情期間的欺詐騙保行為零容忍、嚴查重罰。
4
加大異地就醫即時結算知識的宣傳
該院COVID-19異地患者的即時結算率非常低，省外異地甚至為0，其中有部分患者因缺乏對異地就醫報銷政策的瞭解，存在先自費結算再回參保地報銷的思想，不願在醫院使用醫保卡即時結算。還有一小部分患者認為，國家實行的免費救治政策不需要刷醫保卡。因此，相關部門應加強政策宣傳，使參保人瞭解最新醫保報銷政策；定點醫療機構的醫保知識培訓也要跟上，使醫務人員瞭解政策並傳達給參保患者。
結語
為貫徹落實好國家疫情防控的工作精神，方便患者就醫結算，要把醫保即時結算工作作為醫保建設的重點工作推進，認真分析未及時結算的原因，根據問題提出對策，為政府部門完善重大突發公共衛生事件的醫保結算制度提供參考。
醫療機構作為應急響應的一線單位，要迅速、高效、有序地開展衛生應急工作，最大程度地減少人員傷亡和健康危害。醫保部門應強化危機意識，未雨綢繆，積極做好應急醫療保障的各項準備工作。進一步講，建立應對突發公共衛生事件的醫療保障應急工作機制，制定不同響應級別的通用版本，規範應急保障的工作細則；在醫保信息系統中開發應對突發公共衛生事件的常態化功能；加快“互聯網+醫保”等前瞻性政策的調研和實施等，都是醫保部門下一步工作需要重點研究解決的課題。
原標題：新冠肺炎患者醫保即時結算 情況分析與對策
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