2016-11-25 京華時報金融週刊
【案情簡介】
2012年，51歲的張先生投保了某保險公司的重大疾病保險，保額為10萬元。3年後，張先生因“右側肢體麻木無力10小時餘”住院，診斷為腦梗死、高血壓，出院時肌力情況為：右上肢肌力3-4級，右下肢肌力4級，右偏身痛覺退減。一個月後，張先生向公司申請了重大疾病保險金。但根據保險合同約定：腦中風後遺症必須達到神經系統永久性的功能障礙，才能成為理賠的主要依據，保險公司做出拒賠處理。
【案例評析】
客戶在確診腦中風後即向公司申請重大疾病理賠，但根據條款，其尚未達到保險合同約定的確診腦中風180天后仍遺留神經系統永久性功能障礙的理賠標準，同時肌力情況未達條款所約定的功能障礙要求，保險公司做出拒賠處理。
有些投保人在向保險公司申請理賠的時候，會被拒賠，這時候，大部分人往往會將怨氣傾瀉在保險公司，認為保險公司不履行責任，從而對保險乃至現代契約精神產生懷疑，並從此拒絕保險，最終很可能因為這種不信任而遭受更大的損失。
事實上，保險合同條款具有雙向制約性，因而保險人與被保險人都要做到有據可循，有據可依。
保險行為事實上是在投保人和保險公司之間建立一種契約關係，它有明確的程序和步驟，也有清晰的權利和義務。對於投保人和保險公司而言，合同一旦確定，就意味著契約的訂立，雙方必須在合同的前提下履行各自的權利和義務。大部分糾紛，在於投保人對此缺乏足夠的瞭解，這就要求，不僅投保人得有清晰的契約意識，同時，保險公司更得在事前事後做出大量的工作，將保險合同的條款與投保人分說清楚，最終達成共識。
注：以上案例由北京保險行業協會提供
京華時報記者牛穎惠整理
分享到:
