頭皮解剖層次術語及面神經顳支的應用解剖複習
在神經外科手術中，額顳部開顱術佔了絕大多數，開顱暴露是否良好取決於顱骨切開或切除的部位和範圍，而要做到精準到位的顱骨切開或切除，必須建立在頭皮切口的良好設計。
要想胸有成竹的切開頭皮精準顯露需要暴露的顱骨，我個人認為需要做到以下兩點：①熟悉頭皮的層次；②熟悉神經血管在頭皮內走行的層次關係。
頭皮的解剖層次
首先熟悉頭面部軟組織相關解剖術語，然後分3個區（顱頂、顳、面）學習軟組織解剖層次。
一、頭皮解剖相關解剖術語
頭皮解剖層次不僅僅是解剖本身複雜，還有很多術語（term）容易混淆，主要涉及的術語難點包括：筋膜（頭皮淺筋膜與帽狀腱膜的意思是否相同、顳淺筋膜=顳頂筋膜、顳深筋膜=顳肌筋膜）和脂肪墊 （筋膜間脂肪墊=顳淺脂肪墊、顳深脂肪墊）的名稱、分佈範圍及其延續；顳筋膜和顳肌是顳區特有的層次。在此僅對頭面部筋膜、脂肪墊和顳肌進行復習：
（一）筋膜（fascia）
筋膜（fascia）是一種纖維膜（fibrousmembrane）。覆蓋、支撐和分隔內部肌肉。筋膜也存在於皮膚表面之下，起著連接皮膚（skin）和肌肉（muscles）的作用。淺筋膜（Superficialfascia）：存在於全身皮膚表面之下的一層，由疏鬆結締組織和不同數量的脂肪組成。除了皮下存在外，淺筋膜還包圍著器官、腺體和神經血管束。下面由淺層向深層，按層次對筋膜相關概念進行復習：
1. 皮膚深面的一層筋膜：
在頭面部，這一層主要為頭皮的淺筋膜與面部的皮下纖維脂肪組織相延續。
（1）頭皮淺筋膜（superficial Fasciaof scalp）
- 分佈：顱頂及顳區頭皮的皮膚深面。
- 同義詞（Synonym）：
頭皮的皮下組織層（subcutaneous tissue）；頭皮的皮下結締組織層（subcutaneousConnective tissue）；頭皮的皮下緻密結締組織層（Subcutaneousdense connective tissue）。
- 特徵（feature）：
堅硬（firm）、緻密（dense）、纖維脂肪（fibroadipose），同時與頭皮的皮膚層和帽狀腱膜層緊密結合（adheres close）。頭皮的後部與頸後皮下組織是連續的；向兩側延伸至顳部，在顳部淺筋膜的結構較為疏鬆。
（2）皮下纖維脂肪組織（Subcutaneousfibroadipose tissue）
- 存在於整個面部，儘管肥胖程度、面部部位和年齡有所不同。
2. 淺筋膜深面的一層：
在頭面部，此層主要為顱頂的枕額肌和帽狀腱膜，顳區的顳頂筋膜（顳淺筋膜），面部的SMAS，它們之間相互延續。
（1）顱頂肌層（musculusepicranius）
- 分佈：額、頂及枕部的頭皮內，位於淺筋膜深面。
- 同一層次內的結構：
額肌（frontalismuscle）；枕肌（occipitalismuscle）；帽狀腱膜（galeaaponeurotica）。
- 特徵（feature）：厚而堅韌。①前連枕額肌額腹後連枕腹，在正中部向後附著於枕骨隆凸，在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點，並逐漸變薄，續於顳淺筋膜，附著於顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂的帽子。②借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚層、皮下層和帽狀腱膜層三層合稱為頭皮。
（2）顳頂筋膜（Temporoparietalfascia）
- 分佈：顳區頭皮內，位於皮下組織的深面。
- 同義詞（Synonym）：
顳淺筋膜（Superficial temporal fascia）。
- 特徵（feature）：
較薄弱，顳頂筋膜與面部的SMAS在同一層次。耳前、上、後肌均在此層，耳前肌和耳上肌起於帽狀腱膜，耳後肌起自乳突根上方，三肌均止於耳根。
（3）淺表肌肉腱膜系統（SMAS，superficialmusculo-aponeurotic system）
- 分佈：
AMAS是一個面部特有的組織平面。SMAS是一個扇形的纖維肌層（fanlikefibromuscular layer），包裹（encases）面部表情肌（muscles offacial expression），類似於頸部淺筋膜（superficial cervicalfascia of the neck）包裹頸部的頸闊肌（platysma）。
- 組成：
在某些區域，AMAS是由肌肉纖維（muscle fibres）組成的；而在其他地方，AMAS是由纖維組織或纖維腱膜組織（fibrous or fibroaponeurotic tissue）組成的。
- relationship：
①SMAS不直接附著在骨骼上（It is not directly attached to bone）。
②SMAS位於腮腺咬肌筋膜（parotidomasseteric fascia）的淺面。
③SMAS向上與顳淺（顳頂）筋膜【superficialtemporal (temporoparietal) fascia】相延續；在顴弓（zygomatic arch）水平以下約1釐米處，臉部側面的淺表肌肉腱膜系統（superficial musculo-aponeurotic system）變得模糊。
④SMAS向下與頸闊肌頸淺筋膜（superficialcervical fascia of the platysma）相連續。
⑤SMAS向前可以延伸到面部動靜脈（facial arteryand vein）的附近；在前內側（Anteromedially），SMAS層與一些表情肌（mimetic muscles）連續，包括顴骨大肌（zygomaticus major）、額肌（frontalis）和眼輪匝肌（orbicularis oculi）。
⑥在面部的大部分區域，在SMAS深面有明顯的一層，被稱為淺表肌肉腱膜系統下層（sub-superficialmusculoaponeurotic system plane）。Sub-SMAS與頸闊肌（platysma）和頸深筋膜下墊層（underlying investing layer ofdeep cervical fascia in the neck）之間的平面相延續。
⑦然而，當它覆蓋腮腺時，淺表肌肉腱膜系統（SMAS）與腮腺筋膜的淺層緊密結合，這意味著在腮腺區域很難甚至不可能定義一個清晰的淺表肌肉腱膜系統平面。
⑧SMAS通過膠原（collagen）、彈性纖維（elasticfibers）、脂肪細胞（fat cells）和肌肉纖維（muscle fibers）的三維結構（three-dimensionalarchitecture）將真皮（dermis）與面部肌肉相連。
3. 顳區特有的兩層結構：
附著於顳線的顳筋膜（顳肌筋膜或顳深筋膜）和顳肌。
（1）顳筋膜（temporalfasciae）
- 分佈：顳區頭皮內，位於顳頂筋膜（又稱顳淺筋膜）深面，位於顳肌淺面。到達顴弓上緣分為深淺兩層包繞顴弓。
- 同義詞（Synonym）：
顳筋膜（temporalfascia）；顳深筋膜（Deep temporalfascia）；顳肌筋膜（temporalismuscle fascia）。
- 特徵（feature）：
上方附著於上顳線，向下分為深、淺兩層附著於顴弓的內、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發自上頜動脈)及顳中靜脈由此經過。由於此筋膜非常緻密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。
（2）顳肌（temporalmuscle）
呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，後部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經顴弓深面，止於下頜骨冠突。顳區開顱術切除部分顳骨鱗部後，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常採用顳區入路。
（三）脂肪墊（fat pads）
Thereare 3 fat pads in the temporal region. the subgleal fat pad, the interfascial fat pad, and the deep fat pad.
這些脂肪墊的存在（presence）和大小（size）取決於個體的顱面形態（individual’scraniofacial morphology）。
1. 帽狀腱膜下脂肪墊（subgaleal fatpad）
- 位於帽狀腱膜（galea）與顳筋膜淺層（superficiallayer of the temporal fascia）和額骨膜（frontal pericranium）之間的疏鬆結締組織（loose areolartissue）中。
- 這些疏鬆結締組織和脂肪墊內有面神經的顳支通過。
2. 筋膜間脂肪墊（interfascialfat pad）
- 位於顳筋膜淺層和深層之間（between thesuperficial and deep layers of temporal fascia）。
- 其上緣位於眶外側緣上方約4cm處（approximately4 cm above the lateral orbital rim）。
- 有些文獻或專著中將此層脂肪墊稱為顳淺脂肪墊（superficial temporalfat pad）
3. 深層脂肪墊（deep fat pad）
- 位於顳肌外表面和顳筋膜之間（between theouter surface of the temporalis muscle and the temporal fascia）。
- 有些文獻或專著中將此層脂肪墊稱為顳深脂肪墊（deep temporalfat pad）。
二、頭面部皮膚軟組織層次
（一）頭面部主要區域的重要界限
1. 顳線——為顱頂（額頂枕）區與顳區的軟組織解剖層次差別的主要分界線。
2. 顴弓——為顳區與面部區域軟組織解剖層次差別的主要分界線。
（二）解剖層次
下面從淺入深，對額頂枕區、顳區、面部的軟組織解剖層次進行梳理：
1. 皮膚（skin）→各區都有
2. 皮下組織層（subcutaneous tissue）→各區都有。
3. 第三層：
（1）額頂枕區的帽狀腱膜（galeaaponeurotica）和枕額肌（occipitofrontalismuscle）
（2）
顳區的顳淺筋膜（superficial temporalfascia）或稱顳頂筋膜（temporoparietalfascia）（3）面部的淺表肌肉腱膜系統（SMAS）。
4. 第四層：
（1）額頂枕區的帽狀腱膜下疏鬆結締組織層（Looseconnective tissue）
（2）顳區的帽狀腱膜下脂肪墊（subgaleal fatpad）
5. 第五層
（1）顳區的顳筋膜（Temporalfascia）或稱顳肌筋膜（temporalismuscle fascia）或稱顳深筋膜（Deep temporalfascia）
（2）面部的腮腺咬肌筋膜（parotidomassetericfascia）。
【注：此層這些結構相當於同一層次，但它們之間不連續。其中顳筋膜附著於顳線上，顳筋膜到達顴弓附近分成淺、深兩層分別附著於顴弓的淺面和深面。】→額頂枕區無此層。
6. 顳區多出的一層——顳肌（Temporal muscle）→顳區特有。
7. 骨膜層（Periosteum）。→各區都有。
二、面神經顱外段的分支及走行
（一）面神經概況
1. 面神經分段、成分、分支圖解
2. 面神經的出顱點
莖突孔（stylomastoid foramen），位於鼓乳縫（tympanomastoidsuture）內側6～8mm，恰位於莖突外側。
3. 面神經顱外段分支和走行
面神經幹（trunk of thefacial nerve）離開莖乳孔後，進入腮腺體（body of theparotid gland），此段面神經的分佈和分支模式變得相當多變。
面神經分佈（facial nerve distribution）的一般概念是：將面神經幹分為顳上（superiortemporofacial）和頸下（inferior cervicofacial）部，分為5個分支（five rami）。面神經的5個分支是顳或額支（temporal or frontalrami）、顴支（zygomatic rami）、頰支（buccal rami）、下頜緣支（marginalmandibular rami）和頸支（cervical rami）。頰支和顴支之間通常有吻合，但顳支和下頜支通常是沒有吻合的末端支，因此更容易受到損傷。
面神經的顳支（temporalbranch of the facial nerve）由於其複雜的解剖結構需要額外討論。面神經顳支離開腮腺，跨過顴弓，行於顳淺筋膜（顳頂筋膜——與SMAS相連）內，從額肌下表面進入並支配額肌。【The temporal branch leaves the parotid and runs within the superficialtemporal fascia (temporoparietal fascia/continuous with the SMAS) over thezygomatic arch to innervate the frontalis from its undersurface.】
（1）面神經顳支的分支
- 更具體地說，顳支有3～5支；
- 最前支位於顴弓前界後方2cm處。
- 顳前支和顳中支向前斜行上升，穿過顳上線（STL，superiortemporal line），朝向額肌（frontalis muscle）和輪匝肌（Orbicularisoculi muscle）。
- 最後顳支走行較短，開始於顳上動脈（STA，superiortemporal artery）的主幹附近，繼續於STA的頂支旁，以支配耳肌（auricularismuscle）。
（2）面神經顳支在顴弓及顳區的分佈範圍
- 面神經顳支在外耳道前8～35mm處越過顴弓。【The temporalbranch of the facial nerve passes over the zygomatic arch between 8 and 35 mmanterior to the external auditory canal.】
- 在軸位顴弓上緣水平（At the axiallevel of the upper edge of the zygomatic arch），耳屏（tragus）前緣與面神經最後支的平均距離為15.3mm（範圍11.0-22.9mm，標準差3.5mm）。
- 面神經顳支在顳區的走行區為危險區：通過從耳屏（tragus）下方0.5 cm點到外眉（lateraleyebrow）上方2 cm點畫第一條線。第二條線沿著顴骨（zygoma）畫到眶外側緣（lateralorbital rim）。第三條線從眉毛（eyebrow）上方的點開始，穿過眉毛的外側端，一直延伸到顴骨。這三條線定義了一個三角形。在此三角內面神經顳支位於顳頂筋膜-SMAS層的下表面，很容易受到損傷。
（3）面神經顳支在顳區的解剖平面
- 在顴弓下方腮腺最上部，面神經顳支自腮腺筋膜穿出，平均發出3.2支（範圍2-4支）。前、中、後支常見。
- 在顴弓的水平（At the level of the zygomatic arch），走行在顳淺筋膜（顳頂筋膜/SMAS）與顳肌筋膜之間疏鬆結締組織（loose areolartissue）中，或位於顳肌筋膜淺層和深層之間的筋膜間脂墊內。
- 在顳上線上和內側，面神經顳支在帽狀腱膜和額骨膜之間的疏鬆結締組織中走行。
- 在軸位上眼外眥水平（At the axial level of the lateral canthus of theeye），支配眼輪匝肌和額肌的神經通常起源於前、中幹，在眼外眥上方平均40.4 mm（35.2-45.6 mm）處交叉。支配額肌的神經繼續其斜向上走行，在額肌外緣下方，從深側支配額肌。
參考資料：
1、Poblete, T., Jiang, X.,Komune, N., Matsushima, K., & Rhoton, A. L. (2015). Preservation of thenerves to the frontalis muscle during pterional craniotomy, Journal ofNeurosurgery JNS, 122(6), 1274-1282. Retrieved Apr 13, 2020, from https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/122/6/article-p1274.xml
2、《Facial Plastic andReconstructive Surgery》
3、Poblete, T., Jiang, X.,Komune, N., Matsushima, K., & Rhoton, A. L. (2015). Preservation of thenerves to the frontalis muscle during pterional craniotomy, Journal ofNeurosurgery JNS, 122(6), 1274-1282. Retrieved Apr 13, 2020, from https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/122/6/article-p1274.xml
4、《Facial Danger ZonesAvoiding Nerve Injury in Facial Plastic Surgery by Brooke Seckel》
5、《atlas of oral and maxillofacialsurgery by Deepak kademani, paul tiwana》
