以重疾險為例，一張1400元的保單，一旦騙保成功，重疾險的賠付金額最高能達到15萬，槓桿率是110倍。如何填補，騙保“偽裝者”們看中的利益真空？
保險公司失去了他們的“開門紅”。
以壽險為例，第一季度的銷售額將佔到全年的一半。今年的“黑天鵝”事件，讓線下銷售全面崩盤，第一季度銷售額相比去年近乎於腰斬。
傳統線下代理人百萬大軍均受到重創的情況下，保險公司只能紛紛發力互聯網，深耕互聯網轉型。
目前，國壽、人保、平安、太平洋、太平、泰康、眾安等保險巨頭都已啟動了“互聯網+”立項，致力於保險信息化的再造。
樂約健康CEO付新華表示：“健康險行業的大趨勢就是科技升級、面向智能化的轉型，這次疫情極大地加速了這個趨勢。保險行業線上化趨勢的改造，將從銷售端開始，一直延伸到風控端、理賠服務端等全流程。”
理賠服務的第三種模式
過去，在商保理賠服務端主要存在兩種模式：
第一種、目前大規模使用的原始方案。具體流程是用戶在醫院就診兩週之後，再回到醫院複印和打印病歷檔案，並郵寄到保險公司，在核實後完成理賠。
這種方式用戶墊款週期比較長，甚至有的保險公司的團險服務一年才集中報銷一至兩次，保險服務慢，理賠體驗差；
第二種、利用手機拍照+後臺的OCR技術實現半自動化主要是改變第一種流程的郵寄環節，將過去的紙質病歷等信息，轉化為圖片、掃描件的形式線上發送給保險公司。
但是，這種方式僅適用於小金額理賠，對過去的用戶的痛點，並沒有有效解決。
這兩種模式，都需要投保人在醫院、保險公司兩端來回跑，類比醫保模式的線上化作業，顯得古老且複雜。
這其中困擾“商保理賠”線上化的難題究竟在哪裡？
問題在保險公司端和醫院端存在嚴重的“信息孤島”。
經過長達數十年的建設，中國醫療機構大部分流程均已實現線上化。
但是，各家醫院的信息系統一直沒有進行標準化、統一化建設，進而導致每個醫院都形成了自己的信息孤島、數據孤島。
而另一端的保險公司也面臨同樣的問題，幾百家公司在使用上千種服務中臺。
這種情況下，給醫院端和保險公司端的信息化對接，製造了一條天然的鴻溝。
要給兩端搭建一個“線上化”橋樑，是當務之急。但這件事只能由第三方服務公司來構建，這其中主要有兩方面原因：
成本和角色層面
保險公司對於每家醫院的流量都很有限，如果各家都對接醫院信息系統實現線上化，產出比非常不划算；保險公司也不會選擇互相合作，因為這關係到自己用戶的核心數據。
醫院層面
一家普通的醫院，可能會和100多家保險公司有業務往來，每家醫院針對各個保險公司都進行單一對接，醫院不會接受這麼大的工作量，所以就需要一個統一、聚合的第三方角色平臺。
依託醫療數據網絡建設優勢，樂約健康給商保支付創造了第三種解決方案，將商業保險理賠徹底進階為“醫保模式”。
實現商保用戶就醫過程中、一旦確認身份，所有開藥、診斷等數據，都可以兩端實時交換，並在後臺完成智能化處理，讓用戶不用墊付商保需要報銷的部分，只需要支付自付部分即可出院。
付新華表示：“這將是商保支付的終極形態，後臺數據實時交互和診療費用的實時結算，大大提升理賠服務質量。"
從2016年起，樂約健康就已經佈局這種模式的研發，中間解決了醫院端、保險端數據互聯互通、結構化醫學語言分析自動理算、保險理賠邏輯線上化等難題。
時至今日，樂約健康已經簽約國家健康醫療大數據北方中心和常州健康醫療大數據公司。
並且，協助全國十餘個省市衛健委開發和運維商保平臺，醫療數據網絡覆蓋近40%二級及以上公立醫院資源，積極推動健康險行業數字化、智能化轉型升級。
而且，相比於其他理賠TPA（醫療保險第三方管理公司）提供的解決方案，樂約健康的商保支付平臺更適合主流市場。
其他理賠TPA的解決方案，僅服務在高保費區間。用戶在醫療機構就醫之後，經過信用核實，可以直接簽單走人。
這種模式，看似是實現了理賠流程自動化，實則背後傳統TPA企業沒有對接到醫院端，還需要就診後到醫院取紙質單據，只不過操作的人由用戶變成了服務機構。
顧客可以直接簽單走人，也是因為保險公司為自己的高端健康險用戶向醫院提供健全的信用保障體系做背書。
付新華表示：“非智能化TPA模式無法適用於主流的商保市場。因為，保險公司無法為非高端健康險用戶在醫院就醫提供信用額度，所以在主流的商保市場，只能走樂約主導的信息化、智能化路線。”
而且，這種模式的信息化路線，並不適用於BAT等強互聯網基因企業。
在商保醫院結算端，面對醫院複雜的信息化環境，需要下沉到每家醫院，進行系統直連和支付環節改造。
在她看來，騰訊、阿里的技術積累，更側重於研發通用型的產品平臺，髒活、累活，他們不能幹。
反過來說，他們更適合作為流量的入口。
“如果把保險公司和醫院比作汽車，我們就是聯接保險公司和醫院的信息高速公路”
未來，隨著線上化流程的改造，更多的醫院和保險公司會藉助第三方公司的力量，提升自身服務的效率和質量。
與此同時，這是一個”慢工出細活”的行業。
付新華表示：“本身保險公司就是非常大的機構型用戶，而且另一端又連通龐大而強勢的公立醫療機構，中間還需要保險公司系統建設和流程再造，這種增長需要時間去發酵。”
風控關乎健康險生死
經過長達五六年的市場教育，支付寶、微信等平臺的流量引入，普惠型健康險已經有廣大的銷售基數，站在了整個保險行業的風口。
近期，中再產險行業數據分析中心(IDEA Center)發佈的數據顯示，2019全年，健康險業務增長率達到47.7%。
後疫情時代，保險師認為還將會成倍增長。
但是，健康險增長的暗面，則是其長期以來的虧損問題。
數據同樣顯示，健康險行業虧損率達到109%，甚至有17家企業的賠付率達到了100%。
付新華表示：“現在健康險企業‘增長的越多，虧損的就越多’。未來隨著保險線上化之後，會進一步加大行業‘逆選擇’的趨勢，逆選擇的規避能力是保險企業對於用戶的風控評估能力。”
說到底，保險本質上還是金融產品，保險企業首先希望投保者都是健康體，一旦出現“帶病投保”現象，基本精算邏輯就會發生改變，這種因子的改變，直接造成賠付率增高。
過去的線下化營銷，傳統線下保險代理人能夠直接見到用戶，對客戶的健康狀況可以有直觀判斷，而且對於高年齡或肥胖等高健康風險人群，也可以通過申請體檢降低風險。
線上化之後，保險的風控審核門檻被極大降低，甚至是零門檻。完全憑著誠信原則，由投保人自己進行健康申報，這就會帶來大量的騙保、欺詐行為。
而這些騙保的“偽裝者”看中的就是巨大的利益真空：以重疾險為例，一張1400元的保單，一旦騙保成功，重疾險的賠付金額最高能達到15萬，槓桿率是110倍。
此外，由於保險機構向互聯網思維轉變，追求“碎片化、場景化、低價化、也造成健康險行業同質化嚴重，“百萬健康險”這一險種就有幾十家公司在佈局，企業之間只能被迫去打“價格戰”。
付新華表示，2019年11月，銀保監會已經發布《健康保險管理辦法》新規，提醒健康險行業的系統性風險。
對於“騙保”的問題，切實可行的解決路徑是，為健康險行業搭建一個完備的徵信體系，提供前置化、智能化的徵信驗證。
以同樣屬於金融行業的小額普惠金融為例，其互聯網化發展得到良性成長的原因就是源於，背後完整的銀行徵信系統的支撐。
付新華表示：“這一點一旦做不好，‘互聯網+’的趨勢就會給健康險帶來反噬，給行業造成更大面積的虧損，監管機構將會出臺限制政策來規避行業的系統性風險，互聯網化的創新將收緊，行業的發展也會變成‘鋸齒狀’。”面對這種問題，樂約健康基於大數據、人工智能等科技，研發出兩核風控模型和智能核保系統，在售前審核和理賠審核階段完成自動化風控審核。
目前，樂約的這兩套系統，已經為中國人壽、中國平安、泰康、水滴、眾安在線等30餘家保險機構和互聯網保險公司提供風控服務。
而且，隨著在線健康險業務的增多，這種風控端的解決方案需求直線上升。
付新華表示，2020年第一季度，樂約兩款風控產品的活躍量，相比2019年同期增長了8~9倍。
結語
疫情，即是一場行業的危機，也是下一次機遇的臨界點。
一方面，這些保險機構紛紛推出信息化再造項目；
另一方面，銀保監會也發佈了《關於推進財險業務線上化工作徵求意見的函》，醞釀在財險領域全流程推進線上化，包括創新線上產品服務、延伸線上服務鏈條、建設線上生態圈。
2019年，中國保險科技創業企業在一級市場的融資金額達39.8億元，整體呈一種平緩且上升的趨勢。
保險科技的快速發展，讓許多保險機構已經形成了體系化的線上運營流程，從而為此次應對疫情提供了必要的底層技術支持。
面對潛在的市場機遇，保險機構這些“汽車”和他們的“高速公路”建造者都做好充足準備了嗎？
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