食管癌在中國和全世界都是高發的惡性腫瘤之一，傳統治療手段對食管癌的總體療效不盡如人意。近年來，放療與免疫治療在局部晚期和晚期食管癌中不斷取得突破。在2020 CSCO年會的食管癌專場上，中國醫學科學院腫瘤醫院的王鑫教授總結分析了食管癌放療與免疫治療新進展。
食管鱗癌通常PD-L1高表達，並且預後較差。對於局部晚期食管癌患者，目前主要的治療模式包括：同步放化療+免疫鞏固、同步放化療聯合免疫+免疫鞏固，以及新輔助同步放化療+術後免疫鞏固。對於晚期食管癌患者，免疫+（寡）轉移灶放療也是研究熱點。
局部晚期食管癌：同步放化療+免疫鞏固
同步放化療聯合免疫鞏固就是所謂的PACIFIC模式。2019年ASCO會議報道了一項同步放化療後序貫阿替利珠單抗鞏固治療局部晚期食管鱗癌的臨床研究，該研究目前尚未取得陽性結果。
局部晚期食管癌：同步放化療聯合免疫+免疫鞏固
眾多藥企已經開展了同步放化療聯合免疫+免疫鞏固治療局部晚期食管癌的臨床研究。2018美國放射腫瘤學年會（ASTRO）上，天津腫瘤醫院率先報道了第一個放療聯合卡瑞利珠單抗治療不可耐受同期放化療的食管鱗癌研究。結果顯示，客觀緩解率（ORR）達到85%，並且不良反應較輕，總體耐受性和安全性都非常好。此外，該中心正在開展同步放化療+免疫治療的II期研究，也就是在前期研究的基礎上加入化療，其結果尚未報道。
天津腫瘤醫院還牽頭了一項前瞻性III期研究SHR-1210-III-323，對比卡瑞利珠單抗/安慰劑聯合同步放化療用於局部晚期不可手術的食管鱗癌。2020年2月開始入組，計劃2年內完成，總共入組約400例患者，期待該研究能取得好的結果。
BGB-A317-311研究是一項前瞻性、全國多中心III期臨床研究，對比替雷利珠單抗/安慰劑聯合同步放化療用於局部晚期不能手術的食管鱗癌。該研究將免疫鞏固治療的時間延長至2年。並且考慮到同步放化療聯合免疫治療的安全性，將常用的60Gy的放療劑量降至50.4Gy。
帕博利珠單抗在很多瘤種中都顯示出良好的抗腫瘤活性，同樣在局部晚期食管/食管胃交界癌中，也開展了一項全球、多中心III期臨床研究KEYNOTE-975。該研究對比了帕博利珠單抗/安慰劑聯合同步放化療的療效與安全性。值得注意的是，該研究的化療方案有兩種：FP或FOLFOX；同時配有兩種放療方案，FP方案化療可以選擇50Gy或60Gy，FOLFOX方案只能選擇50Gy。王鑫教授認為，可能是由於FOLFOX方案是三藥聯合，考慮到安全性而降低放療劑量，或因為FOLFOX方案多用於腺癌，而腺癌不需要太高的放療劑量。
同步放化療聯合免疫治療+免疫鞏固治療局部晚期食管癌，初步研究顯示總體有效率較高，達到85%。並且目前在研的研究設計多種多樣，藥物種類繁多。王鑫教授結合自己的臨床經驗，認為如果靶區較小，如上段食管癌，還有營養狀態較好、年輕的患者，那麼採用同步放化療聯合免疫治療的安全性較高。
在同步放化療聯合免疫+免疫鞏固的治療過程中，手術也不可忽視，因為如果腫瘤退縮得非常好，可以把一部分不可手術的患者轉化為可手術。2019年ASCO會議上報道了一項新輔助同步放化療聯合帕博利珠單抗+手術+免疫鞏固治療食管鱗癌的小樣本研究。結果顯示，pCR率為46.1%，28名患者中有2名死亡。與中國5010研究相比，pCR率和1年OS並沒有優勢，並且副反應中肝酶升高的比例較高。
在食管腺癌中，2019年ASCO也報道了一項新輔助同步放化療聯合阿替利珠單抗+手術的小樣本研究。研究計劃入組39例，其中31例已完成，24例完成同步放化療後接受了手術。在完成手術的患者中，pCR率達39%。與荷蘭的CROSS研究（75%為食管腺癌）相比，pCR率明顯更高（39% vs 23%）。在同步放化療聯合免疫治療+手術治療中，還要關注毒副反應，以及是否會給手術帶來併發症。
局部晚期食管癌：同步放化療+術後免疫鞏固
最新報道的CheckMate 577研究是一項針對食管及胃食管連接部癌，新輔助同步放化療後進行根治性手術但有病理殘存的患者，術後使用納武利尤單抗/安慰劑鞏固治療的III期臨床研究。該研究據傳是陽性結果，也就是說，在新輔助同步放化療後仍有殘留的這部分患者，繼續用免疫鞏固可能獲益，期待該研究結果早日公佈。
晚期食管癌：免疫+（寡）轉移灶放療
對於晚期食管癌，免疫治療+轉移灶放療也是目前的研究熱點。儘管在食管癌中並沒有關於免疫治療聯合寡轉移灶放療的論文發表，但關於寡轉移灶立體定向放療治療晚期食管癌，中國已經發表了研究報告。該研究顯示局部控制率非常高，甚至在第4年、5年，都保持水平線，體現了長期的局部控制率。對於晚期食管癌患者，1年OS 率達76%，2年OS率為58%，也相當不錯。同時在立體定向放療期間，≥3級毒性的發生率只有3%。
王鑫教授最後總結，免疫治療與放療、化療和手術聯合應用在未來大有可為。研究者可以進行各種組合，並且還有很多問題需要進一步探索，例如同步還是序貫，維持免疫治療需要多久，放療是高劑量還是低劑量。同時還要兼顧毒副反應，注重細節。希望未來能積累更多經驗，更好地把放療、化療和免疫治療融合在一起。
王鑫教授最後總結，免疫治療與放療、化療和手術聯合應用在未來大有可為。研究者可以進行各種組合，並且還有很多問題需要進一步探索，例如同步還是序貫，維持免疫治療需要多久，放療是高劑量還是低劑量。同時還要兼顧毒副反應，注重細節。希望未來能積累更多經驗，更好地把放療、化療和免疫治療融合在一起。
