大家好，我是一名從業多年的腎內科醫師，我的工作內容就是與腎臟病患者打交道，幫助他們解決一些疾病問題。相信很多的腎友也有所體會，就是進入慢性腎臟病後尤其是尿毒症階段，血磷就開始慢慢升高，皮膚也瘙癢得厲害。既然出現了血指標的異常，那就是一個異常的信號。市面上在售的用的比較廣泛的降磷藥物司維拉姆、碳酸鑭究竟哪種更好，該如何選擇呢？下面我就來談談我的看法。
為什麼腎臟出問題時磷會升高？
●正常情況下我們血液中磷為0.96-1.62mmol/l，注意了，這可不是一層不變的。每天血清磷是可波動0.2-0.3mmol/l的，尤以每天上午8點到11點血清磷的濃度最低。而且血清磷還可以隨著季節波動，相對而言，夏季血清磷的濃度最高，冬季最低。從它在我們人體中的分佈來講，我們骨骼中的磷佔到了總量的80%-85%，軟組織中佔15%，細胞外液中磷僅佔1%。
●作為一種電解質，磷在我們細胞代謝的過程中發揮著重要的作用，磷的含量或濃度發生變化會影響很多代謝過程。那麼維持磷的穩態主要就取決於兩個因素，其一是體內磷的含量，其二是細胞內液與細胞外液之間磷的交換，我們體內磷的總量主要取決於食物中磷的攝入、腸道對磷的吸收及腎臟對磷的排洩之間的平衡。注意，腎臟對於體內磷的穩態的維持可是起著十分重要的作用（由腎臟排洩大約佔到70%）。
●那麼腎臟出問題尤其是進入尿毒症後為什麼血磷查出來普遍都是升高的呢？注意我上面講到的那句話“腎臟對於體內磷的穩態的維持起著十分重要的作用”。也就是說我們的腎臟出現問題（如腎小球濾過率的下降）後，身體中像鉀、磷這些電解質排洩通道就受到了阻礙，導致人體電解質發生紊亂，磷排不出去或者排出去很少，那磷自然就升高了，這是其一。
●其二，我在進行腎臟病科普的時候曾反覆強調，我們的腎臟還具有內分泌功能，像1,25-(OH)2D3這一激素就是來源於腎臟的分泌。這個激素究竟幹嘛用的大家可以不用瞭解，但一定要明白，腎臟的內分泌功能受到影響，就會造成這一激素的分泌不足，而直接後果就是引起“低鈣血癥”。這也是為什麼很多腎友需要長期服用如碳酸鈣、阿法骨化醇、骨化三醇的原因所在，其實就是外源性的進行補充，以糾正人體低鈣血癥的狀態。
●這時有讀者可能要問了，你低鈣血癥和我磷升高有半毛錢關係？在這我告訴大家，關係大得很。我們試想一下，人類進化到現在，身體其實是有強大的代償功能的。當腎臟出現問題，血鈣降低，血磷升高，維生素D不足時身體必然要啟動代償機制。這時候就又和我們的另一個器官聯繫了起來，那就是甲狀旁腺。在這種狀態下腺體受到低鈣的刺激後就會增生、肥大，拼命地釋放出甲狀旁腺激素出來。
●那麼這個甲狀旁腺激素釋放出來有何目的、功效呢？說得通俗一點，它可以指揮我們的骨骼系統，告訴它身體此時缺鈣呢，這時骨骼中的鈣元素就會釋放入血，而且在釋放鈣的同時也同時釋放了磷。就這麼不斷的進行循環，這個邏輯大家可以反覆推敲幾遍。這就是腎功能不全的病人血磷升高的兩大主要原因。
血磷升高，該選用司維拉姆還是碳酸鑭？
●磷其實一直以來是我國慢性腎臟病患者的臨床難題，上面我也提到，因為磷穩態失調造成的甲狀旁腺及時、維生素 D 等多項指標代謝紊亂，是慢性腎臟病-礦物質和骨異常進展的關鍵因素。研究調查顯示，我國慢性腎臟病透析患者高磷血癥患病率高達 71.1%，主要原因在於磷結合劑的使用率低下。在高磷血癥非透析患者中，也有 71.6% 的患者未使用磷結合劑。
●早在2017 年， KDIGO 指南和 2019 年中國慢性腎臟病-礦物質和骨異常指南都推薦，從限制磷的攝入、充分透析、合理使用磷結合劑三方面降低高血磷。由於飲食限磷和常規透析無法清除體內多餘的磷，患者血磷水平會在短時間內回升。因此合理使用"磷結合劑"維持鈣磷代謝平衡，已成為控制慢性腎臟病患者高磷血癥的重要措施之一。指南同時還建議，對於慢性腎臟病3～5 期患者，需將血磷維持在正常範圍內（0.87～1.45 mmol/L）。
●那麼今天文章標題中所提到的司維拉姆、碳酸鑭究竟是什麼藥呢？其實磷結合劑目前市面上有非常多種，在這我就簡單例舉一下。第一種，即含鋁磷結合劑，這也是磷結合劑中最早應用的。具體藥物如如碳酸鋁、氫氧化鋁和鋁碳酸鎂等。相對來講，鋁結合磷的能力較高，但長期服用含鋁的磷結合劑，可能導致鋁的滯留， 進而造成鋁中毒，並引起嚴重的不良反應（如抗紅細胞生成素性貧血、鋁相關性骨營養不良、中樞神經系統損害等）。所以這類磷結合劑目前在臨床上已逐漸被淘汰，不作為降磷的首選藥物。
●第二種就是含鈣磷結合劑，臨床上具體的藥物有醋酸鈣、碳酸鈣)等。因其有效、耐受性好、價格低的特點是常用的降磷藥物。注意了，隨著多年的臨床實踐及證據表明，含鈣磷結合劑由於鈣的吸收打破了鈣平衡，可加速慢性腎臟病患者血管和軟組織鈣化進程，特別是使用含鈣磷結合劑後血磷未達標的慢性腎臟病患者。所以關於含鈣磷結合劑的使用應根據慢性腎臟病的分期而定，我的建議是可聯合非含鈣磷結合劑，以適當減少含鈣磷結合劑的劑量，故這也不再是降磷的首選。
●第三種也就是標題中提到的“司維拉姆”，這是第一種不含金屬不被人體吸收並且適用於透析患者的非含鈣磷結合劑。從藥物特性來講，它是一種交聯聚合體，含 40% 胺根，作用機制就是胺根在腸道質子化，與磷酸根結合，以達到吸附磷的作用（服藥時間：餐時吃）。有很多比較司維拉姆和含鈣磷結合劑在慢性腎臟病患者中對心血管事件影響的前瞻性隨機對照試驗，其中大部分研究結果表明司維拉姆可減緩心血管鈣化進程，而含鈣磷結合劑則反之。
●注意了，司維拉姆不僅能降低血磷，還有降低CRP、低密度膽固醇、尿酸、FGF23 水平，增加胎球蛋白 A 的作用。咱們有句古話，世界上少有又好又便宜的東西，所以司維拉姆價格是比較高的，服用的藥物劑量也比較大，一般建議高磷血癥患者每天三次，每次兩粒（注：該藥屬於特殊病種報銷，像我們這報銷完大概還要自費20-30元左右一瓶）。但也有一個特點，這個藥物容易引起噁心、便秘等胃腸道反應，所以即使是降磷效果好，但如果病人身體不耐受的話也只能退而求其次，選擇其它類型的降磷藥物了。
●第四種也就是標題中提到的“碳酸鑭”，這是一種非鈣的磷酸鹽結合劑。注意了，鑭它是一種天然存在的稀土元素，可以在我們健康人的組織中檢測到。而且研究發現，鑭劑結合磷的能力很強，大約是鈣和司維拉姆的兩倍之多。它又是通過什麼作用機制來降磷呢？原來碳酸鑭可以通過在上消化道的酸性環境中分解釋放出鑭離子，鑭離子與食物在消化過程中釋放出的磷酸鹽結合形成磷酸鑭，主要通過膽汁排洩，少量經過腸壁進入腸道排洩。碳酸鑭可有效降低血磷水平、減緩冠脈鈣化的進程，並可改善骨轉化和骨密度，且耐受性良好。問題又來了，有科研工作者在實驗動物模型中觀察到，鑭它可以在肝臟中蓄積，而作為一種重金屬元素，這是存在潛在的危害性的。
綜合總結
個人從用藥經驗來講，我們透析中心的病人主要是以司維拉姆、碳酸鑭為主，降磷效果都還不錯。但是鑑於碳酸鑭中鑭的這一成分，因為幾年來的國內外文獻多次都提到可能在體內蓄積甚至引起重金屬中毒，所以我一般推薦病人首選司維拉姆降磷，當血磷下降至1.78以下時，可將劑量更改為每日三次，每次1粒，只要病人同時注意飲食（低磷飲食，如調味品雞精、味精、某某鮮等磷含量極高），多數在1-2個月內可將磷控制在合理範圍內。由於部分病人服用可能存在胃腸道反應，如噁心、腹痛、腹脹、便秘等，也可選擇服用碳酸鑭進行降磷治療。
作者寄語：本文章不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，僅為健康科普所用。同時本文也是筆者綜合國內外文獻以及個人的臨床經驗花費數小時的時間總結而成，不加入專欄，願無償、免費地讓大家閱讀。希望對大家有幫助，如果學到了，不要吝嗇，點個贊，轉發一下幫助更多人，感謝支持。#「閃光時刻」主題徵文 二期##長江健康計劃#
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