1990年日本學者Sato等首次報道了應激性心肌病，此後該病為大家越來越熟知，情感或身體應激常為發病的誘因。近期，《Cardiovascular Pathology》雜誌報告了一則不尋常的案例，一位75歲的老年女性患者在兩年內先後罹患兩種不同亞型的應激性心肌病。
1 病例簡介
患者，女性，75歲，以“噁心、嘔吐”為主訴急診入院。患者在本次入院的近兩年之前曾首次診斷為非缺血性心肌病，有糖尿病、高血壓、高脂血症、慢性阻塞性肺病及慢性腎臟病3期病史。
生化檢查顯示，肌鈣蛋白升高至2.03 mg/dl，腦鈉肽（BNP）高達5000 pg/ml。
心電圖顯示，側壁導聯ST-T非特異性改變。
超聲心動圖顯示，左室射血分數（LVEF）25%~30%，下壁運動嚴重降低合併心尖部運動增強，符合應激性心肌病表現（圖1）。
圖1. 經胸超聲心動圖顯示，心室收縮期間基底部運動減弱，心尖部運動增強，符合基底型應激性心肌病表現。
患者近兩年之前的那次入院，肌鈣蛋白輕度升高至0.26 mg/dl，BNP升高至772 pg/ml。心電圖無缺血改變的跡象。
超聲心動圖顯示，LVEF為40%，瀰漫性室壁運動中度減退。隨後心臟導管介入檢查顯示非阻塞性冠狀動脈疾病，左前降支近段20%狹窄，左迴旋支30%狹窄，右冠狀動脈20%狹窄。
在那次入院3個月後，患者再次出現呼吸急促和腹痛症狀，以醫療保健相關性肺炎收入院。檢查示肌鈣蛋白升高，峰值1.77 mg /dl，BNP升高至517 pg/ml。
心電圖示竇性心動過速，無缺血跡象。
超聲心動圖示LVEF僅20%，伴有心尖部運動減弱（圖2）。
圖2. 經胸超聲心動圖顯示，心尖部運動減弱，符合經典型應激性心肌病表現。
核素負荷試驗排除缺血導致心臟收縮功能惡化的可能性，沒有發現缺血或梗死灶，LVEF為30%。
據此將患者診斷為典型的應激性心肌病，囑其出院後繼續服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。6周後隨訪，再次行超聲心動圖檢查，收縮功能明顯改善，LVEF提高至55%。
患者本次入院，再行心臟導管介入檢查，顯示輕微的非阻塞性冠狀動脈疾病，與一年半之前的檢查結果相似。
患者本次以應激性心肌病住院，接受常規治療，後康復出院。出院後定期隨訪，7個月後複查超聲心動圖，左室收縮功能恢復，LVEF達60%。
2 發病與病理生理
Takotsubo心肌病，又稱應激性心肌病、心尖球形綜合徵、心碎綜合徵等，是一種相對少見的心肌病，發病率約1.2%，每年發病佔肌鈣蛋白陽性急性冠脈綜合徵（ACS）的1%~2%。其以短暫的左室局部收縮功能障礙為特徵，臨床表現類似急性心肌梗死（AMI），但缺乏冠狀動脈阻塞性病變。
大約90%的應激性心肌病發生在58~75歲的絕經後女性。至於絕經後女性高發病率的病理生理學機制，以及它主要影響左室心尖部的原因，目前還不完全清楚。目前認為，情感或身體應激伴隨的兒茶酚胺釋放，是發病的主要誘因，β受體在心肌中的分佈可能是左室心尖部主要受累的原因。
目前普遍為大家所接受的其病理生理學機制是，外周循環和心肌中兒茶酚胺增加。研究表明，兒茶酚胺通過產生自由基和誘導細胞凋亡，對細胞產生毒性作用，導致心臟頓抑。其他機制包括兒茶酚胺導致冠狀動脈痙攣或微血管功能障礙。研究發現，應激性心肌病患者的血漿兒茶酚胺水平明顯高於AMI 患者（腎上腺素1264 vs. 376 pg/ml，去甲腎上腺素2284 vs. 1100 pg/ml）。
此外，嗜鉻細胞瘤和急性腦損傷（如蛛網膜下腔出血）是應激性心肌病的常見誘因，這進一步支持兒茶酚胺誘發心肌頓抑的假說。
由於大量兒茶酚胺釋放導致細胞內鈣超載，應激性心肌病的組織病理學表現為心肌壞死，細胞壞死呈不規則的交叉帶狀（收縮帶壞死）（圖3），胞漿嗜酸性粒細胞增多，點狀出血。這些病變多位於心內膜下，呈多發灶性，並且容易早期鈣化。它們與缺血呈現的凝固性心肌壞死不同。
圖3. 應激性心肌病患者典型的左室心肌收縮帶壞死、細胞變性。HE染色。
3 分型
在應激性心肌病中，心肌功能障礙的部位通常不遵循冠狀動脈供血分佈，而是沿著左室縱軸的不同水平區域分佈。根據超聲心動圖或左室造影結果，按照累及室壁運動異常的部位，應激性心肌病可分為以下四種類型。
（1）心尖型（經典型）：佔82%，心尖部收縮功能減低，心室基底部收縮增強。
（2）基底型：佔2.2%，心室基底部收縮功能減低，心尖部收縮增強。
（3）心室中央型：佔14.6%，心室中部受累。
（4）局灶型：佔1.5%，局部心肌受累。
4 診斷標準
應激性心肌病患者最常見的症狀是胸痛、呼吸困難和暈厥，與ACS常常難以鑑別。大約10%的患者出現心源性休克的症狀和體徵，如低血壓、四肢發冷、少尿或呼吸窘迫等。
其心電圖異常包括ST段抬高（佔47.3%），多見於胸前導聯，ST段壓低較少見，佔7.7%。此外，患者的血清心肌肌鈣蛋白常升高，而肌酸激酶一般正常或輕度升高。82.9%的患者血漿BNP或NT-proBNP水平升高。
美國梅奧診所提出了應激性心肌病的診斷標準，以下四條標準均需要達到。
（1）短暫的左室收縮功能障礙（運動減退、無收縮或運動障礙）。典型的室壁運動異常是局部性的，並延伸到單支冠狀動脈供血分佈區域之外。
（2）無阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影表現。如果存在冠心病，而室壁運動異常不遵循冠狀動脈的供血分佈特點，仍然可以作出應激性心肌病的診斷，因為一些應激性心肌病患者同時患有冠心病。
（3）新出現的心電圖異常（ST段抬高和/或T波倒置），或肌鈣蛋白升高。
（4）無嗜鉻細胞瘤或心肌炎。
5 比較基底型與心尖型
本病例患者有症狀、肌鈣蛋白升高，而無梗阻性冠狀動脈疾病、嗜鉻細胞瘤或心肌炎，其前後兩次發病均符合上述四條診斷標準。應激性心肌病基底型，儘管其發病機制與經典型相似，但臨床表現、人群分佈特徵和實驗室檢查結果不盡相同，可能與受累室壁的部位不同有關。
應激性心肌病基底型患者，心室基底部室壁無運動或運動低下，而心尖部室壁運動增強，通常出現在較年輕的患者，原因是年輕人心室基底部的腎上腺素能受體比心尖部豐富。絕經後婦女中，心尖部腎上腺素能受體的密度高於心室基底部，這可以解釋老年婦女的發病以經典型為主。
其他不同之處在於血流動力學的改變，基底型患者通常較少出現呼吸短促、肺水腫或心源性休克。此外，該型患者的心臟生物標誌物通常更高，可能與更多的心肌組織受累有關。
6 治療及預後
儘管目前還沒有針對應激性心肌病的循證治療指南，但通常採用標準的心力衰竭藥物治療，使用β受體阻滯劑、ACEI 和利尿劑。此外，還要消除和減輕應激誘因。β受體阻滯劑可以長期服用，以防日後復發。
本病例患者接受了抗抑鬱藥、ACEI、他汀和利尿劑治療。隨後的超聲心動圖檢查顯示心臟收縮功能有所改善。急性期存活的患者通常在1~4周內恢復心室收縮功能，大多數患者在2個月內完全恢復。死亡病例罕見，但心力衰竭發生率可能高達20%。
本病例患者在第2次發病後恢復遲緩，提示再發應激性心肌病的預後仍然可能較好，但完全恢復可能需要更長的時間。
7 小結
之前已有文獻報道了不同原因誘發的經典型和基底型應激性心肌病。但同一位患者先後發生兩種類型的應激性心肌病，尚未見報道。雖然在治療方面沒有差異，但患者在第2次發病後需要的恢復期更長。
作者：金正賢，博士，吉林省圖們市人民醫院心內科副主任醫師、副教授。
來源
Abdulmohsin Ahmadjee, Khader Herzallah, Yehia Saleh, George S. Abela. Takotsubo Cardiomyopathy presenting with different morphological patterns in the same patient: a case report and review of the literature. Cardiovascular Pathology 2020.
