導 語
護理交班報告是護理文件書寫的重要組成部分，它既可以直接反映護士的工作質量、專業素質，又可體現護士觀察、分析病情的能力。為下一班護士提供病區患者病情變化、治療和護理最真實的文字性依據。
護士在書寫交班報告前，通過巡視病房、觀察評估病情、採集患者主訴、詢問患者及家屬、閱讀病歷等方法獲得第一手資料。
護理交班報告裡，有啥？
1.護士隨時巡視病房，要觀察的內容包括：
(1)患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；
(2)觀察到或檢查到的患者病情的變化；
(3)各種疾病的初期症狀和合並症；
(4)各器官、各系統功能障礙表現的症狀。
2.病情觀察後的記錄
(1)對危重、神志不清、癱瘓、年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不全、極度消瘦者等應密切觀察病情變化及有無護理併發症，如癱瘓、極度消瘦者是否出現壓瘡，皮膚的色澤、溫度、彈性情況等。
(2)隨著病情變化隨時記錄，例如，什麼時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，採取了什麼樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。
(3)檢查各種導管：如胃管、導尿管、各種引流管的固定情況及引流液的顏色、量。
3.護士在交班前通過與病人或家屬交談，認真瞭解病人心理狀況及對醫護人員的要求。對出院、新入、急危重症病人的病情進行認真的觀察分析，對治療護理做詳細的交接。
通過認真閱讀病歷，能夠了解病人病情、治療、護理的全過程，同時檢查醫囑的執行情況，加強對病人的全面瞭解，使護理工作有條不紊。
常見問題分析
收集資料方面
有的護士忽視病情觀察，如對手術病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包紮固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細，檢查體徵不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發現病情變化及併發症的發生，導致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。
內容書寫方面
主觀臆斷，內容千篇一律，如夜交班“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，並以“患者自述等”形式書寫。連續性差，無動態觀察記錄，前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、採取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛門未排氣處理後情況是否改善，是否進一步採取措施未做連續交待。
針對病區交班報告出現的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質量的檢查及質量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對護理交班質量的檢控，嚴把書寫質量關。
護理部、護士長及科室質控小組都有責任進行檢查和指導，把存在的問題及時討論、分析原因、採取相應整改措施，達到提高書寫質量的目的。
改進措施
掌握和收集完整的資料，還應熟練掌握專業理論知識。
交班報告的內容要簡明扼要、語句通順，正確運用醫學術語和通用的外文縮寫，表述準確。病情發展是動態的、連續的，所以交班報告的書寫應注意重點突出，前呼後應，既要回答上一班提出的問題，還要交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。
加強責任心，嚴密觀察病情，要不斷學習積累專業知識，平時多看、多學、多觀察，理論結合實際，在臨床護理工作中不斷進行總結，逐步提高護理業務素質。而在中醫病情交班報告中，如果術語運用不當，則會出現詞不達意的情況，不能反映中醫病症的症狀。因此，要求護士必須學習中醫理論基礎，運用中醫辨證施護方法，提高觀察病情和準確反應病情的能力。
增強法律意識，自《醫療事故處理條例》實施後，明確規定患者有權複印護理文件記錄。臨床護士更多是考慮如何儘快解決影響病人健康的問題，而常常忽視潛在的法律問題，對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足，護士普遍自我保護意識和法律觀念不強。
加強檢查和管理，建立科室質控體系，實行“護士長—質控小組—護士”自控三級質控方法，及時反饋督促改進，持續質量改進循環。
圖2：護理交班主要內容三級質控表
作為一名臨床護士，深知正確書寫交班報告，是臨床護士的基本功，也是臨床護理工作很重要的一部分，既能反映護士的理論水平、業務素質、書寫能力和工作態度，同時也是評價護理質量和護理管理的重要內容。護理交班報告在書寫時應遵照客觀、真實、準確、及時、完整的原則，通過如實反映病情，為臨床診斷、治療及護理提供可靠依據，並具有法律效應。石家莊市中醫院每月召開全科護理質量控制會議，護理部主任親臨質控現場，督查指導護理問題，大力推進護理質量水平的提高。
來源：現代護理報
作者：石家莊市中醫院護理部 焦振素
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