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歸根結底，醫療資源分配的困境在於：既要滿足平等的觀念，又不能放棄現實需求的效率，並且面對了多種效率評價的維度。倫理、經濟、觀念和現實複雜地交錯其間，不會有統一的標準答案。
當地時間2020年3月22日，瑞典斯德哥爾摩，國王花園櫻花盛開，遊人戴著口罩駐足拍照。 （IC photo/圖）
一則號稱援引“瑞典政府文件”的消息在網絡上傳開，內容頗為聳動。該消息號稱：“瑞典政府文件明確下列人員染疫後醫院將不再進行重症監護治療：1.年齡80歲以上不再治療；2.年齡60- 80歲之間的，有1-2種以上基礎病的不再治療；3.以上兩類人員已經入住ICU重症病房治療的，自今日文件生效起中斷治療，拔管讓病人離開ICU病房。”
然而，這是一則拙劣的假消息。所謂“瑞典政府文件”的圖片清晰地顯示了一家大學附屬醫院的LOGO，與瑞典政府毫無瓜葛。實際上，瑞典政府迄今為止的疫情防控措施還停留在勸告和建議階段，沒有強制社交隔離，也沒有封城、禁足的行政措施，甚至酒吧飯店等商業機構還在正常營業。瑞典社會整體反應也較為平靜，醫療系統沒有被擠兌。如此“佛系”的防控認知之下，何至於出這樣的“棄老令”？而且，這份所謂“政府文件”中的第一、第二條還能用“戰時順序”解釋，第三條“立即拔管”性質接近謀殺，怎麼可能是一個文明國家的政府政令呢？
這則假消息的“靈感”來源應該是意大利疫情高潮階段的“戰時分類”。戰時分類原則是在醫療資源有限的情況下，將稀少醫療資源留給最有機會存活下來的病患。這意味著相較於年紀較長或已存在健康問題的患者，年紀較輕和較健康的患者將優先獲得治療。在和平時期應用這一原則，無疑是痛苦的選擇，這提醒了世人，（公立）醫療資源分配不是“排隊掛號”那麼簡單，而是一個非常複雜的社會難題。
正常情況下，醫療機構按照“先來先得”的原則分配醫療資源。“先來先得”的好處在於原則清晰、操作簡單，很少存在爭議。然而，“先來先得”分配醫療資源並沒有效率上的優勢。排隊靠前不見得是最急需醫療救治者，反之亦然。這在醫療資源充分的正常情況下並不明顯，因為排隊付出的時間成本有限，通常情況下不至於耽誤治療。
當醫療資源緊張時，醫療資源利用效率低下的問題就會變得顯著。即便沒有疫情這樣的公共安全危機，高福利制國家的公立醫療系統中也普遍存在排隊時間過長的問題。癌症治療“排隊”三個月、半年很常見，結果是患者錯失治療最佳時機，本該投入較少資源能夠解決的問題，拖延成了更難解決甚至無解的問題。或者說“無解”反而成了唯一的解決方式，放棄治療當然也就無需佔用醫療資源了。靠長時間等待週期，日常的高福利醫療體系保持了充裕的假象。
但是，疫情集中爆發導致醫療資源的擠兌，讓“先來先得”的弊端暴露無遺——因為等不起了。於是，不得不讓“戰時分類”接管醫療資源分配。“戰時分類”的資源分配標準是“最大存活原則”，目的是最大限度地利用現有的醫療資源挽救更多的生命。
但是，即使是在戰場上，最大存活原則的使用也存在倫理上的難題。如果只有一個搶救機會，有兩個負傷人員等待救治。一個是掌握戰役關鍵信息的指揮官，但是他的生存可能只有40%。而另一個是普通士兵，他的生存概率是60%。優先救治後者符合“最大存活原則”，但是前者的死亡可能引發更多的人命損失，又該如何是好？醫療資源的“最大存活”和戰爭的“最大存活”之間不能畫上等號，倫理衝突不可避免。
由此可見，數字化的標準劃下了冰冷的生死線，理由充分、效能明顯，但是現實世界遠比數字要複雜得多。
將“戰時分類”應用到和平時期的疫情救治中，爭議顯然更大。人類社會對個體價值的評價並不等於“生存概率”。一個作惡累累、判處終身監禁的壯年囚犯和年高德劭、著作等身的老年學者，醫療系統應該優先向誰分配醫療資源？有人會說，“醫者仁心，所有生命在醫生眼中都是平等的”。這話當然極為堂皇，但是並沒有充分的說服力。預設了“棄老救壯”的差別原則可不是什麼平等，“醫生平等對待所有生命”也只是為了掩飾提高醫療資源利用率的口實。但醫療資源利用率和社會治理的效率之間也不能劃上等號。從社會層面看，選擇壯年囚犯、放棄老年學者難道是公共資源使用的效率？
事實是，任何“資源分配”都涉及優先級的評價，雖有“生命無價”等等包裝，本質上都無法迴避資源利用效率的考量。
那麼，按照市場原則的“價高者得”是否更為合理呢？“價高者得”並不會改善現有醫療資源使用效率，如果有人砸下重金佔用一個ICU，並不會增加醫療體系的救治率。但是，他付出的金錢可以轉化為新的醫療資源，提高了醫療資源的供給水平。也就是說，“戰時分類”可以提高現有資源的使用效率，挽救更多的人命。而“價高者得”的市場原則可以提升未來的供給，增加醫療資源的總規模，也會起到增加救治人數的作用。“價高者得”並非想象中那麼不堪。但是，由此引發的“棄貧救富”顯然難以讓人接受。未來的收益不能替代顯著的現實不公。在疫情這樣的公共健康危機中，不能普遍使用“價高者得”作為醫療資源分配的標準。
還有一些看上去更為理想的標準被提出，比如“按照社會貢獻分配資源”，抽象的原則很美好，也很合理。可是“社會貢獻”的客觀標準到底存在嗎？在少子化的日本，一位六個孩子的母親和一位科學家，到底誰的“社會貢獻”更大？應該優先救治誰？一位司法精英和一位成功商人，如何衡量他們的社會貢獻差異？
而且，“社會貢獻”的評價是基於個體過往的成就，無法衡量未來的可能性。一個嬰兒沒有“社會貢獻”，一個九十歲的諾獎獲得者當然有。但是，嬰兒的未來有無限的可能性。假如真的使用“社會貢獻”作為醫療資源分配的原則，那麼“棄幼救老”“棄貧賤救富貴”就成了實際操作的標準，甚至比任何其他標準更有“上下其手”的空間。最理想的建構，製造出最糟糕的現實，這是人類很多悲劇的根源。
歸根結底，醫療資源分配的困境在於：既要滿足平等的觀念，又不能放棄現實需求的效率，並且面對了多種效率評價的維度。倫理、經濟、觀念和現實複雜地交錯其間，不會有統一的標準答案。公立醫療體系的資源分配必須優先考慮平等，但是效率下降不可避免。私立醫療體系被詬病為“唯利是圖”，卻對醫療體系的效率做出了貢獻。即使在疫病的嚴峻形勢下，私立醫療體系也在發揮效率作用。花自己的錢去私立機構診治，等於減輕了公立醫療體系的負擔。
值得注意的是，任何醫療體系在分配醫療資源時都會折中考慮各種標準。沒有哪傢俬立醫院採用拍賣競價制度以追求效率的最大化，公立醫療體系在預算政策制定時同樣要計算成本與產出，給每個人定一個“命價”。
“生命無價”只是情感的表達，只要涉及現實的資源分配，沒有什麼是無價的。因為價格就是用來計算資源稀缺程度、需求程度的工具，無法迴避。人類在資源分配的標準上永遠不會找到完美的答案，效率與公平、整體與個別的衝突一直會持續下去。而且，在任何時間節點上，總是有稀缺性的存在，尋求根本解決的烏托邦方案只會導致更糟糕的結果。我們能做到的只是認真審視每一種分配標準的利弊，並且允許不同的資源供應方嘗試不同的分配標準，在競爭中不斷試錯、不斷平衡。在資源分配問題上，人類做不到完美，但要避免更糟——壟斷總是更糟的，甚至是最糟的。
（本文僅為作者個人觀點，不代表本報立場）
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江東瑜
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