在人類的成長過程中，人格的發展與內心結構是一個逐步形成的過程。 在面對從很小的年齡就受到傷害，造成人格結構和功能的缺失，從而深度沉浸在自己世界的來訪者時，諮詢師需要去關注什麼？如何為喚醒這樣的來訪者創造條件？
今天與大家分享一篇經典文獻《Growth of the Mind - The Function of Reclamation》（Alvarez, A. 1992）。作者Alvarez介紹了她與自小患精神病的“羅比”工作過程，在喚醒 “羅比”的治療過程中，她應用了哪些理論，以及這些理論如何應用在實際的心理諮詢中。其中，主要討論了3個問題：
1. 羅比的大腦是如何從精神沉睡中醒過來的？2. 作為精神分析師，做哪些動作促使了這個喚醒？3. Alvarez與羅比是怎樣的關係？這個關係中的什麼元素讓羅比再次“活”過來？
本篇文章為「美國學院制·2年精神分析治療訓練項目」學員翻譯和讀書討論精華。
本文共計約7749個字
預計閱讀時間約19分鐘
Alvarez, A.
安妮·阿爾瓦雷茨教授
兒童與青少年心理諮詢師顧問、精神分析師
英國塔維斯托克診所 - 兒童與家庭系 - 自閉症兒童治療服務發起人
《Live Company: Psychotherapy with Autistic , Borderline, Deprived and Abused Children》作者
曾任舊金山精神分析學會客座教授
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1 心靈的成長 - 開墾的作用
Growth of the Mind - The Function of Reclamation
奧利弗·薩克斯的書《覺醒》講述了自1916年的昏睡病流行以來，患有嚴重帕金森病、腦炎後陷入深度“睡眠”或停滯狀態的病人的反應。半個世紀後的1969年，他們服用了L-Dopa。
薩克斯描述了他的病人深刻而令人不安的恢復健康過程，並表達了他自己的驚訝:“在生命和人格結構喪失了這麼多，長期沉浸在疾病中之後，健康和自我的潛力仍然倖存。”
他在腳註中補充道:
“許多讀者馬上就會把這種覺醒與所謂的“清醒間隙”相提並論。在這種情況下，儘管大腦出現了巨大的功能或結構上的紊亂，病人還是會突然完全恢復意識。在中毒、發熱或其他譫妄的最嚴重的時候，人們一次又一次地觀察到這一現象：有時，人可能會因呼喚他的名字而恢復意識；這之後的一小段時間或幾分鐘內，他意識清醒，然後又精神錯亂了。
在晚期老年性痴呆或前老年性痴呆(如阿爾茨海默病)患者中，有大量證據表示這些患者已經失去大部分功能性和結構性的腦損傷，但人們會突然地且感人地看到那個生動的，間歇性還原了的，那個已經失去了的患者本人。”(Sacks 1973: 203)
梅勒妮·克萊因的精神分析理論的一箇中心特徵是，它是一種客體關係理論，而至少在其後來的公式中，它不是一種本能或驅力理論。
這是“兩個人”的關係理論，而不是“一個人”的理論。在客體關係框架下工作的精神治療醫師會認為，重要的是不僅要注意到羅比有時甦醒過來，而且要注意到在他想象的或現實的世界裡，他對誰或什麼樣的人物、風景或物體醒來，通過什麼樣的人物、風景或物體促進了某種特定的覺醒。
似乎有三個問題很重要：
第一，他那微小的、未開發的、未鍛鍊的、但卻充滿活力的大腦是如何設法擺脫他那瘋狂的懶惰的泥潭的？也就是說，是他的什麼條件使這一切發生的？
第二，是我身上的哪些變化促成了這一點？
第三，我們之間的關係是什麼如此重要，讓生命的汁液再次流動？
我經常推測他的外部生活中的事件和變化，我確信這在他的生活改善中起了一定的作用，但我能直接觀察到的是在諮詢室發生的正在發生的事件，我們倆之間發生的事件——也就是精神分析學家所說的他對我的移情態度和我對他的反移情態度。
在文學作品中，最感人的瘋癲復原場景是李爾王(King Lear)被考狄利婭(Cordelia)拯救的場景，他年老力衰，在高地上徘徊。有的時候，這個暴跳如雷、意志消沉的國王相信她一定是個幽靈，否則，如果她是真的，她一定會嘲笑他，因為他認為她是他的女兒。他覺得她把他帶出墳墓是對他的不公平。
但她堅定地要他看著她，此時，李爾王發現她的原諒、對於他的尊嚴和驕傲她的那些溫柔和體貼(他後來提醒自己，她的聲音總是溫柔而低沉的)、她的救贖，所有這些似乎都是把自己從瘋狂中拯救出來的因素。
但這都是出於我自己的推測。李爾王暫且還有一個清醒的頭腦可以迴歸，而羅比的處境更加悲慘，他內心生活的核心部分---所謂的考狄利婭，早已消逝，早已被人遺忘。早年的大部分時間裡，他幾乎不知道房間裡有誰和他在一起。
我已經在第三章中暗示了對3個問題的部分回答。我認為，我最終的堅定——或者，也可以說是強硬的堅持——拒絕成為一個對於他的纏結方式過於順從的共謀者，可能是使他發展出某種精神支柱和勇氣的一個重要因素。
在他患病的早期階段，與現實的衝突摧毀了他，但在後來似乎產生了一種振奮和支撐的效果。事實上，一想到新鮮空氣就讓我對那段時期的回憶很多彩。因為在他青春期的中後期，一旦他散發出更多的男性氣味，但還沒在意起自己的個人清潔與形象，他聞起來像個老流浪漢，與他坐在一個房間裡，有時幾乎讓人無法忍受。
然而，從他那沒用過的、沒有精神的、腐朽的頭腦裡發出的臭氣更厲害。他抓住了一種重複的、高度感官性的、無意識地挑逗的語言;如果不理他，他會一直一直重複同樣的話或故事。
我早年的錯誤是認為，因為他在重複這些話，它們仍然有尚未理解的含義，需要我認真注意。漸漸地，我不得不面對這樣一個事實：這些故事裡令人難以置信空洞和的陳舊，讓我充滿了無法抑制的憤怒、厭惡、絕望，最糟糕的是，還有極其的無聊。
事實上，其中的意義在於語言本身的感官特質，而不是故事本身。羅比很興奮，也很高興，不是因為故事的內容，而是因為他喜歡在舌頭上打轉的一些特定的詞。正如我所提到的，他可以感受到對人們聲音的顏色和質地。有人深綠色天鵝絨般的聲音，另一個有一個明亮的橙色的聲音。
這些都不僅僅是比喻意義上的體驗：是真實的感受到，人們在觸摸他、關心他、撓他癢癢的聲音；或者（也奇怪的）是，還可以感受到視覺上的刺激。
但我當時並不明白。我只是知道那些故事內容像是一潭死水一樣。我常常能想象到，儘管每個人都在努力，他最終還是會被關進慢性精神病患者的病房；更糟糕的是，他對自己在那裡感到很滿足。
精神分析中立性的概念，甚至是人類的同情心，都似乎暗示著我處於一種極端瘋狂的共謀狀態。有理智的人們選擇對精神病人們所表達出來的那些“垃圾”和“死水”視而不見，甚至為他們的幻想世界提供了居所也沒有拉他們更貼近現實世界。那麼我這樣仔細地聽著他的咯咯笑和喃喃自語，是不是真的也參與到了某種變態行為中？
此時我想回到這個問題上來：在羅比生病的早期和最崩潰的時期，是什麼樣的關係把他拉了回來？
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精神分析態度:中立、涵容和開墾
THE PSYCHOANALYTIC ATTITUDE: NEUTRALITY, CONTAINMENT AND RECLAMATION
中立的精神分析態度有著悠久、傑出和久經考驗的歷史。
弗洛伊德指出：
“經驗告訴我們，如果精神分析師進行了壓抑、引導甚至鼓勵的動作，可能會干擾患者的自我認知和自我實現的過程”(弗洛伊德1912)。
出於病人的依賴和移情本身的強大性，分析師對危險需要做含蓄的警告，不僅是字面上的引誘，而且是更微妙但同樣有強大力度的誘導態度，因為他同時處於在病人心中有非常重要的地位，也同時承擔非常重要的責任。
雖然很殘酷，但許多治療師/分析師認為幫助病人恢復信心、鼓勵他或所謂的“修正式情感體驗”會干擾患者將其真實的內心想象世界帶入移情關係，而這種移情關係才正是患者可以經歷真實的、而非表面的變化的地方。
比昂提供了一個有些不同的分析功能模型。他關於涵容的概念在某種程度上更強調態度應該是什麼而非不應該是什麼。乍一看，它似乎很接近弗洛伊德的中立性概念，但事實上，它來自一個不同的理論基礎，——客體關係理論。
中立似乎在某種程度上意味著一種相當靜態的狀態，而涵容則是一種更加動態的概念，它指的對力量保持平衡和抱持，以及實現這種平衡的方法。
它指的是加以思考的情緒和對情緒情感的深思熟慮，也就是說，分析師對這些力量需要做的工作。比昂將此與人做母親時的幻想狀態進行了比較，在這種狀態中，母親感受到她痛苦的孩子投射給自己的影響和難過的感覺，但她會將其抱持（hold）住，並以一種修改過的形式返回給他。
後來，比昂給在母體或治療師/分析師自身中進行的這種修改過程取了一個名字，作為最初涵容的影響的結果:他稱其為一種轉化，
他說:
“解讀是一種轉化……以一種方式感受和描述的經驗，在另一種方式中被體現出來(比昂1965:4)。
比昂的涵容和轉化的概念與弗洛伊德中立鏡像中的靜態形象概念相比，更接近於治療師和病人在諮詢室裡的實際情況。鏡子不會被它自身映像出的東西所改變，但治療師會。
由於治療師需要開放地感受病人投射的影響，這裡的重要性讓我認為比昂模型中的接受元素被過度強調了(至少在我自己的研究中是這樣;關於中立和遏制問題的更充分的討論見 阿爾瓦雷茨 1985)。
因此，當我一個星期又一個星期，一個月又一個月地尋找羅比所說的但實際上無機可尋的投射和衍生物時，涵容的作用有時似乎是相當消極的暗示。我開始感到一種需要，一種緊迫感，我需要比治療其他病人（在其他病人身上，涵容模式已經顯現出來有幫助的情況）是更加積極主動，更加靈活。這讓我感到擔憂。
我感到像是其他治療師與植物一樣的精神病兒童的工作時那種絕望，也許分析療法對這樣的兒童來說不是正確的治療方法。在他生病的早期階段，羅比甚至不想和我做任何努力；他根本不知道也不在乎我坐在那裡。事實上，他幾乎什麼都不想要。
這種情況似乎需要擴展我所熟悉的分析模型。我感覺不到羅比在向我投射他所渴望被發現的需求，我甚至也感覺不到他在等待被發現。我相信他已經放棄了。我開始覺得，就像是移情後的母親或父親，我不得不去追他，不是因為他躲起來了，而是因為他走丟了。
在我看來，我的職責就是讓他重新成為人類大家庭的一員，因為他已經不知道如何自己回來了。我不能，現在也不能忘記他是怎樣一再強調繩子的長度是多麼重要（後面有提到這個比喻，在深井裡放下來一個救命的繩索，很長很長的繩索）。
這正好與我的感覺契合，我確實需要走很遠的路，這段路是由他的退縮程度和退縮的長期性造成的。中立性、適應性、甚至想象對於他的困境都是無效且不充分的解決辦法。
在羅比的想象中，有一個把他和所有愛他的人從黑暗的井裡救出來的長長的襪子，似乎暗示著他的救贖一定是從很遠很遠的地方來的。它所具備的喚醒，活躍，刺激和點燃希望的能力是最重要的。
即使是考狄利婭那樣的同情心和接受程度都是不足以的。這對我來說是不夠接著往下走的。他墜落後的巨大心理距離必須被跨越，不僅要讓他與人接觸，而且更迫切地要讓他迴歸自我。
毫無疑問，就像母親對嬰兒逐漸展開依戀的接受程度，治療師對病人移情的接受程度，是一種奠基性的母性和分析功能。我忘不了羅比講述營救被困在黑井裡的男孩和女孩的那一天，當他描述他們如何飛上天空，飛到街道的另一邊時，他的聲音突然變了。
他開始說話的聲音越來越高，幾乎像音樂一樣抑揚頓挫，帶著極大的緊迫感和流暢感。他的思想是有方向性和目的性的。就像故事中所有被救起的人一樣，男孩和女孩有一個地方可以去——一個羅比稱之為“街對面”的地方。
他身上的生命之泉顯然具有性、生和重生的意義(他說，那個長襪也是一根很長的生殖器官)，但激動的聲音似乎也與日常生活中的觀念有很大關係，比如心靈的昇華、精神的振奮、希望的高漲。
然而有一點仍然讓我困惑和不安：羅比強調繩子是被扔下來的，而且它非常、非常地長。這似乎是一條救生索的圖像。似乎不僅描述了一種覺醒，而且描述了一種被喚醒的體驗。在我看來，他從最病重，最退縮的狀態浮上來了，與我在我能通過的地方相遇了，當我做了一些重要的動作後終於能伸手觸及到了深深迷失的他。
所以我選擇了“開墾”（reclamation）這個詞來描述當時的情況。被荒廢的土地雖不主動要求被開墾，但在開墾的過程中，其潛在的生長力仍會蓬勃發展。
詹姆斯•斯特雷奇在1934年提出的經典觀點是：
分析師憑藉其中立的態度，扮演了一個輔助的超我——即一個不帶評判和誘導的人物，這個人物慢慢會不同於內在的更極端的長輩形象和聲音。通過把這種中立的新觀點借給病人，和抵制病人試圖把自己與這些長輩聯繫在一起的努力，分析師可以幫助病人擺脫他的恐懼、內疚和幻想，並從中解脫出來(斯特雷奇 1934)。
精神分析的經驗和理論必須超越這個概念，即分析者是輔助的假定。 現在我們知道，人們不僅把父母的各種樣子投射到心理分析師或治療師身上，而且也將自己的基本和寶貴的部分投射到心理分析師或治療師身上，甚至是自己的自我和三觀原則。
比昂曾寫過一種更極端的情況，患有嚴重精神分裂症的人，一個人的整個人格都可能被抽離，甚至生存的意志也會被抽離(1962:97)。對羅比來說，“失去”這個詞似乎比“疏散”更合適，因為它更適合我與像他這樣的已經放棄了的病人的經驗，比起不發出求救信號他則是放棄了希望，對他們來說，不僅要有活下去的意志，而且還要知道他們真實存在的。
羅森菲爾德在分析了多名精神病患者後，認為特雷奇的模型需要擴展，而且有時分析師作為病人的輔助自我發揮作用，完成一些他自己無法完成的功能。
羅森菲爾德強調：
自我功能，即病人無法掌控的感知、內向性、語言表達功能 (羅森菲爾德1972)。
但是羅比所缺少的是更基本的東西：他的存在感，所以他更不具備任何對心理死亡的察覺。後來，他常常說起他被送到鄉下去的那段時間，那是他死去的時候，確實，他身上似乎有什麼東西死了，或者幾乎死了。
對於那些極度喪失人格的患者來說，他們像羅比一樣身心俱疲、形單影隻，同時也被自己忘記。治療師對他們處境所感到的極度緊迫性，絕對嚴肅地對待是完全恰當合適的。
這樣一來，治療師可能暫時扮演著病人自我的整體角色——不僅是理性的思考、整理自我，也不僅僅是嬰兒般的依賴自我，而是可能比這兩者更重要的角色：活著的感覺。
因此，緊急、恐懼和絕望是對某些階段的精神疾病、精神崩潰和精神瀕死合適的反應。治療師不得不感受到這種緊迫性，在不失去平衡和思考能力的情況下，為了幫助病人瞭解他所處困境的嚴重性。在長期性精神疾病、抑鬱、冷漠的情況下，在兒童中，這個長期性的問題本身必須得到解決，在去探求那些原始動機等問題之前解決。
實際上，自閉症可能就開始於一種逃避驚嚇和精神痛苦的防禦性逃避。在羅比的歷史中，有大量的證據表明，例如羅比出生時並不快樂，並且在兩歲時經歷了兩次痛苦的分離，這些因素至少在他的疾病和孤僻中起到了推波助瀾的作用。
但多年的退縮給他們帶來了更多的後果。營養不良，或饑荒（starvation）狀態，這是一種與食慾上的餓了（hunger）截然不同的狀態。
事實上，精神飢餓可能與精神需求大不相同。就像去告訴晚期肺癌患者戒菸是沒有用的。預防與治療的在一個不同的序列上，對退縮原因的解釋可能使人忽視退縮程度的危險事實。他們也忽略了一個巨大的問題，那就是如何定義、把握，以及穿越病人已經退縮過的巨大的未勘測的心理空間。
到目前為止，我已經簡單地談到了一些被認為起了作用的精神分析治療過程的理論。早期的精神分析理念是一種揭露動作，這似乎與羅比的狀況無關。成長、學習、不足、甚至缺陷的概念似乎更好地描述了這樣一個病人的治療問題，在下一章我將回到精神分析中關於學習的理論。
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開墾和投射性認同
RECLAMATION AND PROJECTIVE IDENTIFICATION
然而更進一步的理論問題仍然沒有解決：在治療師的腦海中所產生的強烈的警醒感，是由病人傳送過來的嗎？至少，它們是由克萊因和比昂所描述的投射性認同過程引起的嗎？
比昂強調，有一種投射性認同，從正常到嬰兒狀態，涉及一種非常原始的，也許是最原始的交流形式(比昂1962: 36)。退縮的病人所喚起的我們的警報，它本身是否就是一種傳遞警報的溝通？還是為了疏散他對警報無法接受的感覺？或者兩者都不是？這在很大程度上取決於如何定義溝通。
格雷戈裡·貝特森明確區分了兩種類型的交流：
標誌和信號。他推測，當有機體不再“自動地”對另一個人的情緒標誌做出反應，並能夠識別出這個標誌是一個信號時，交流進化就進入了一個重要階段。
也就是說，識別出另一個人和他自己的信號只是信號，可以被信任、不信任、偽造、否認、放大、糾正等等。
他描述了自己在舊金山弗萊希巴克動物園研究元交流標誌(此時，為信號)時的驚訝。當時他看到兩隻小猴子在玩耍，它們在玩“打架”這個遊戲，他解釋說，這一現象只有在部分生物能夠進行某種程度的元通信，即交換能夠傳遞“這就是遊戲”信息的信號時才會發生。
另一方面，情緒標誌被認為與性氣味類似——是自動地、不由自主地、但從外表上看是可感知的事件，也是我們所稱的“生理過程的一部分，人們一般稱之為一種 情緒”(貝特森1955:120)。
比昂的投射性認同作為一種原始的、非言語的交流形式，似乎很可能指的是介於情緒標誌和信號之間的某種東西。
我認為，大多數精神病患者的一些症狀可能處在情緒標誌這個層面上。一些分析師對於一個極度孤僻的病人所感到的警覺，可能是來自患者強烈的絕望情感的投射，且對此做出的部分反應，而這種絕望情緒是病人自己無法感受到的。
但是，警報也可能是對病人身上某些更嚴重的東西的反應，這些部分已經放棄了，根本不能發出任何通訊。病人這時已經崩潰過了；在某種程度上，他已經停止發出信號，但情緒標誌仍然存在。從某種程度上講，治療師對這種情況的反應可能是被自己的想象力喚起的。
人們理所當然地認為，身體狀況嚴重的病人會得到緊急治療和重症監護。但是首先，這種情況必須確定為嚴重。我懷疑，在認識到兒童嚴重的心理疾病後需要進行緊急強化治療時，所需要的情感感知，在某些時候類似於人類的視覺和聽覺感受；就像是他們在通訊過程中沒有足夠的“光”。這可能更像是回聲定位，蝙蝠發出超聲波脈衝，以便在黑暗中“有能見度”。它可能更接近於投射過程，而不是內省過程。
有時，我們可以用這種方式去定位兒童心中的影子形狀；而在另一些情況下，這些“開墾”的動作可能必須先於任何證據，證明那裡確實有一個心靈在等待著我們去“開墾”。
這篇文獻選自於「美國學院制·2年精神分析治療訓練項目」的課程必讀文獻，該課程由簡單心理Uni與國際心理治療學院（International Psychotherapy Institute，IPI）聯合推出。
每週老師結合主題推薦1-2篇精神分析閱讀文獻，學員課後定期進行小組研讀，學員共同討論、分享、精進。
學員們對於本篇文章的閱讀體會，還有想與大家分享的：諮詢並不能避免現實生活中的刺激和消極事件的產生，而是通過人格的整合讓來訪者能夠更靈活的處理面對的刺激。諮詢中不可避免的是退行的行為，如同在母嬰關係中，嬰兒抱有一切對外部世界的好奇和探索，媽媽全然的接納包容與愛。讓來訪者在安全的關係中訪者敢於去嘗試一些新的行為模式，豐富他的認知圖式，從而達到人格的協調和統一，實現自我成長。
------ 杜亞檑
看這次的文獻第一次對嚴重精神病患者有了一點了解，“穿越病人已經撤退過的巨大的未映射的心理空間”似乎讓我看到了他們在受到創傷後不斷後退的絕望，也有點了解治療師在跨越這個階段需要多大的心理能量。
對於“投射性識別介於元信號與情緒性信號之間”這個說法好像也一定程度上回答了我“自閉症兒 童會有投射嗎?”、“治療師如何利用移情反移情來工作?”的問題。與這類人群工作時，涵容中的容納、消化、涵育之外似乎還得加一個加酶轉化，就是治療師說的她會利用積極想象在體內喚起對投射性識別的反應。
------牛喬喬
作者通過個案羅比對較嚴重的精神病人的分析過程進行了描述和思考，提出了在心智成長中開拓功能的應用。像羅比一樣的病人內心好似沒有任何生機的荒原，他們不想要被發現，也不需要被回應。有些人甚至放棄了所有的希望，不再投射任何東西來嘗試與他人進行溝通。
在這樣的境況下，分析治療中的中立、涵容或許都不足以喚醒他們沉睡的心智，分析師從他們身上感到巨大的絕望和無生命感，很難接收到足夠的投射信號（signals）來理解他們，因為他們只在很低的情緒跡象(signs)水平交流。
這些病人缺乏存在的感覺，他們的內心是死亡的狀態，分析師需要暫時承接病人部分或者全部的自體功能，通過言語激活他們內在的想象。病人內心的荒野也蘊藏生長的潛能，需要分析師去開拓以發現存在的心智，就像羅比後來聯想的井底落下的繩子一樣，心智等待被喚醒。
------ 高喆陽
羅比在成長之中收到的傷害，讓他的大腦為了保護他深深的將他的意識埋藏起來。文中寫到當治療師經過長年的工作和不斷嘗試後觸碰到他的時候，他的情緒標誌給出了積極甚至是非常興奮的情緒煩反饋。
因此，深度沉浸的患者需要治療師不斷的向他輸出，需要治療師長期的耐心，愛護。如果在閱讀文獻的過程中有什麼感受，或者是文章哪一個部分觸及了你，也可以在評論區與我們一起討論。
（文章內容有部分刪減）
翻譯：「2年精神分析治療訓練項目」學員 劉穎
審校：安儒
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文獻原文:
Alvarez, A. 1992 Growth of the Mind. Live Company: Psychotherapy with Autistic , Borderline, Deprived and Abused Children (pp. 51-59).
BRITISH LEGENDS: KING LEAR AND CORDELIA – A TALE OF LOVE AND FOOLISHNESS
https://folklorethursday.com/legends/british-legends-king-lear-and-cordelia-a-tale-of-love-and-foolishness/
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