02.01 自殺意念產生時，我們的大腦發生了什麼？

到底是大腦改變帶來的自殺意念，還是自殺意念引發的大腦改變？

作者丨妮娜

來源丨醫學界精神病學頻道

說起自殺，大多數人可能想到哥哥張國榮或者喬任梁，而我腦子裡首先浮現的是這個姑娘

當年《情深深雨濛濛》爆火的時候，可雲這個角色也算是賺足了眼球，當她從百貨大樓墜下的時候，筆者可是捏了好幾把汗。

可雲到底是意圖自殺還是僅僅是幻覺和妄想促使她走上天台？這可能只有瓊瑤阿姨能回答了。總之，她跳樓的瞬間給筆者幼小的心靈造成了強烈的衝擊！

為什麼人類會出現自殺行為？自殺意念是單純的邏輯思維障礙，還是也與器質性病變有關？當她決定自殺時，她的腦子發生了什麼？這些問題曾一度困擾著我。

自殺是一個全球性的公共衛生問題，世界衛生組織2012年的統計數據表明，平均每40秒左右就有1人死於自殺，並最終有約100萬人自殺死亡，而自殺未遂(suicide attempts)則更為常見，約是自殺死亡的20倍^[1]。

一項1995-1999年的調查顯示我國年自殺率為23/10 萬，年自殺死亡人數為 28.7 萬人

^[18]。而隨著生活壓力的增高，我國的自殺率仍然維持著較高的水平。

自殺行為和自殺意念之間的關係^[9]

自殺行為的源頭是自殺意念，換言之，如果能夠監控自殺意念的形成，我們就有望從源頭預防自殺行為的發生。

2013年我國學者陳林等人依託中華醫學會DASP項目（中國雙相障礙患者診斷和評估服務）選定樣本後進行的問卷調查顯示：至少有15.6%的抑鬱症患者出現過自殺未遂的情況^[2]。

近些年的神經生物學與腦影像研究發現伴自殺意念精神病患者存在明顯的腦部化學物質變化和腦功能損傷，越來越多研究者從大腦化學物質變化和大腦結構、功能層面探索自殺意念的生物表型。

那麼，當一個人“想”自殺時，他的大腦發生了什麼呢？

自殺意念和腦部化學變化相關？

一系列人腦解剖研究和體內實驗結果提示：五羥色胺神經遞質系統異常與下丘腦-垂體-腎上腺軸的應激反應系統紊亂會導致個體情緒認知調節能力受損、悲觀、問題、解決能力受損、對負性生活事件過度反應、過度痛苦，最終產生自殺意念、導致自殺行為的發生

^[3]。

自殺意念伴隨五羥色胺（5 - HT）系統變化

John Mann等學者在2006-2008年發表的兩篇文獻中，通過對自殺身亡者的腦部解剖和腦內化學物質研究顯示5 - 羥基吲哚乙酸（5 - HIAA，五羥色胺在大腦中的主要代謝產物）在腦脊液中的低濃度可能與患者的自殺意念相關^[4-5]。

圖注：5 - 羥基吲哚乙酸

同期的幾項動物研究進一步提出兩種針對5-HIAA在腦脊液內濃度降低的猜想：由於基因變異致使五羥色胺能神經元傳導阻滯，導致五羥色胺釋放減少或某一成長時期的負性應激事件上調了五羥色胺系統的表達。

自殺意念伴隨去甲腎上腺素系統變化

去甲腎上腺素

通過對自殺死亡患者的大腦解剖學研究發現，與意外死亡個體相比，自殺個體的藍斑（腦內去甲腎上腺素的主要來源）上去甲腎上腺素能神經元更少。

同時腦脊液中3-甲氧-4-羥苯乙二醇（MHPG，是去甲腎上腺素在腦脊液中的主要代謝產物）的濃度也出現顯著降低。

自殺意念伴隨下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質軸（HPA）變化：

皮質醇是 HPA 軸的最終產物，作用於邊緣系統特別是海馬，引起海馬細胞改變，並誘使糖皮質激素反饋性損害，進而導致認知障礙和心境改變。

圖源：視覺中國

在幼鼠的母愛剝奪實驗中，母愛剝奪會引起糖皮質激素受體的 DNA 甲基化，進而導致受體表達減少，反饋抑制機制受損，最終導致成年小鼠面對應激時皮質醇釋放紊亂^[7]。

一項 Meta分析顯示，對地塞米松抑制試驗皮質醇脫抑制反應^[注1]可以預測自殺風險，也有研究發現，脫抑制反應者表現出更大的自殺性，抑鬱程度更重^[8]。

總而言之，通過解剖學對腦部化學物質的研究告訴我們：腦脊液中5-HIAA和MHPG水平的降低以及HPA軸的過度活動都和自殺意念有相關性。

腦生化檢驗可以用於預防自殺嗎？

要通過腦內化學物質檢測來監控自殺意念和預防自殺行為，對於目前來說難以實現。

首先是技術層面：腦脊液5-HIAA和MHPG的濃度檢測並非醫院的常規項目，或有一些醫院不具備檢測這兩項指標的技術水平。

其次是操作層面：獲取腦脊液的方式一般為腰部穿刺和腦室穿刺，而目前精神疾病尚未列入腰穿和腦室穿刺的操作指徵。

那麼我們是否還有更便捷可行的方式來監測患者的自殺意念和預防其自殺行為呢？我想，腦影像學或許能夠幫上忙。

自殺意念和腦部物理改變相關

隨著醫學影像學的發展，我們除了解剖患者大腦和抽取腦脊液以外，有了更多的方法來探索伴隨自殺意念的腦部物理改變。

傳統的顱部CT一般被認為檢查意義不大（除阿爾茲海默症以外，其他精神疾病CT檢查陽性較少見）^[10]，故而在此處不作討論。

磁共振成像（MRI）告訴我們什麼？

近年來的磁共振成像（MRI）研究打破了精神病患者的腦MRI多為陰性的認知^[10]。

圖注：正常的腦MRI

該圖像位於側腦室的水平

RENTERÍA 等研究者發現抑鬱症自殺可能與皮質下腦區，如杏仁核、尾狀核等，存在潛在的相關性。

該團隊於2017年發表研究中顯示：通過對世界範圍內的 3097 例大樣本的Mate分析發現與正常對照組相比，伴自殺意念或行為的抑鬱症患者總顱內體積和皮層下灰質體積較小^[11]。

這項分析結果提示我們腦區體積異常減小可能是抑鬱症患者自殺意念的標誌。

彌散張量成像像 （DTI）告訴我們什麼？

DTI作為目前研究生物體組織中的水分子隨機運動的主要功能性磁共振成像技術針對兩種類型的自殺意念的研究為區分不同特性的自殺意念提供了一定的參考^[12]。

RIZK 等研究人員在第72屆生物精神病學學會年會（SOBP）發表的報告稱：通過對 56 例成年抑鬱症患者進行 DTI 研究，發現伴自殺意念抑鬱症患者有 4 處腦區白質（左前放射冠區、右上放射冠區、右側胼胝體區和左下眶額葉白質區）的各向異性分數（fractional anisotropy, FA）與貝克自殺意念量表（Beck suicidal ideation, BSI）得分呈正相關

^[13]。

圖注：DTI下大腦影像

這種正向相關性提示連接前額葉、基底節和腦幹的左前放射冠區域功能連接性增強可能與抑鬱症患者自殺意念相關。

近些年 DTI 研究大多認為伴自殺意念抑鬱症患者的額葉皮質、丘腦及胼胝體等腦區存在結構性和功能連接環路異常， 但這些異常與自殺意念之間的確切關聯，還有待未來進一步探索和驗證^[12]。

其他類型影像學有何發現？

除主流的MRI與DTI研究以外，功能磁共振成像（fMRI）和有腦磁共振波譜分析 （MRS）、近紅外光譜技術（NIRS）等磁共振技術的研究也針對伴自殺意念精神病患者的大腦影像進行了研究。

這些研究主要集中於對伴自殺意念精神病患者的是特定功能腦區（如面孔識別任務和語言流暢任務涉及的腦區）^[14-15]，雖然目前其他研究報道相對較少，但筆者相信，隨著影像診斷技術的進步，有針對性的影像學檢查或可為評估自殺風險提供可靠的生物標記。

總結來說，伴自殺意念的精神病患者的腦部影像學變化主要集中在腦白質的體積變化和丘腦等功能性腦區的功能連接異常方面，對於特定功能腦區的猜想還需要進一步的數據來進行佐證。

量表評估有侷限，

腦生化和影像學來彌補！

目前臨床上採用的自殺意念評估方法多為量表評估，國內的量表大多為漢化引進外國的量表後進行修訂和改動【如李獻雲等^[17]2010 年翻譯引進的貝克自殺意念量表（BSSI）】。

也有一些學者自己編制了部分自殺意念和態度量表（如北京回龍觀醫院的自編量表），一些量表編寫者也開始嘗試從自殺相關生物、心理、社會因素進行綜合評估。

雖然可以使用的量表種類繁多，但在研究自殺相關的意念和行為的量表中一直沒有“金標準”^[16]。

也沒有出現簡單實用的普適性量表，基於特殊對象的研究也難以涵蓋所有的自殺現象。

採用腦影像學和神經生物學手段對伴自殺意念患者的研究或許可以結束自殺意念研究“混亂的量表時代”

影像學和神經生物學能夠為自殺意念的監測、自殺行為的防範提供更為數據化的軀體指標，從而使得我們可以更科學地看待和解決“自殺”這一公共衛生問題。

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注1：檢測 HPA 活性的方法是地塞米松（糖皮質激素受體激動劑）抑制試驗，皮質醇脫抑制就表明 HPA 軸活動過度。

參考文獻：（滑動查看）

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[9] 《精神病學》人民民衛生出版社 第7版 郝偉等

[10] 《醫學影像學》人民民衛生出版社 第7版 白人駒等

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