作者：宋京燕 人力資源社會保障部信息中心
多年以來，社保業務系統形成了多險合一系統為主的建設格局，並於近年開始向省級集中部署邁進。截至2017年底，從醫療保險角度看，全國共有支持城鎮職工醫保（含整合建設的城鄉居民醫保）業務經辦管理的地市級以上社保系統334個，其中多險合一系統佔85%；從地市角度看，94%的地市的城鎮職工醫保業務採用多險合一系統。18個省份已全面完成城鄉居民醫保系統整合建設，7個省份的部分地市完成系統整合建設。隨著全民醫保時代的到來，各類雲計算、互聯網、大數據新技術在醫療保險業務領域中的應用，將進一步促進醫療保險精準服務、精確管理和科學決策。但在新技術運用中需要特別重視數據安全，牢記個人隱私保護和信息安全的底線。
醫療保險業務對信息化高度依賴，特別是隨著全民醫保時代的到來，各類雲計算、互聯網、大數據新技術在醫療保險業務領域中的應用，將進一步促進醫療保險精準服務、精確管理和科學決策。
醫療保險信息化現狀
多年以來，社保業務系統形成了多險合一系統為主的建設格局，並於近年開始向省級集中部署邁進。截至2017年底，從醫療保險角度看，全國共有支持城鎮職工醫保（含整合建設的城鄉居民醫保）業務經辦管理的地市級以上社保系統334個，其中多險合一系統佔85%；從地市角度看，94%的地市的城鎮職工醫保業務採用多險合一系統。18個省份已全面完成城鄉居民醫保系統整合建設，7個省份的部分地市完成系統整合建設。
醫療保險是五項社會保險中信息化水平最高的險種，已實現信息系統對所有地市、所有經辦流程的全覆蓋，絕大多數地區在一個系統內支持登記、徵繳、待遇核定、支付的所有社保業務環節，較少地區的醫保費用審核結算為獨立系統，部分地區還基於城鎮職工社保業務系統擴展了城鄉居民醫保、大病保險、長期護理險、醫療救助等其他險種業務功能，統一管理基礎數據，實現了不同人群多險種間的信息共享和業務協同。
在業務經辦信息化基礎上，各地積極發展網上大廳、移動終端等公共服務渠道，方便群眾繳費和查詢參保結算信息；各地普遍建設了基本醫療保險醫療服務智能監控系統，通過數據查找基金管理風險漏洞和欺詐案件線索；部分地區開始嘗試將大數據手段運用到醫保支付方式改革中。
截至2018年3月底，全國社會保障卡持卡人數已達11.2億人，覆蓋80.6％的人口和所有地區。社保卡具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、就醫結算、繳費和待遇領取、金融支付等功能，在就醫一卡通領域得到普遍應用。除醫院就醫結算普遍用卡外，93%的地市社保卡支持藥店購藥結算，92%的地市社保卡可支持醫療服務過程中的身份認證，76%的地市可用社保卡掛號，72%的地市社保卡支持商保大病和醫療救助一站式結算。社保卡還作為群眾異地就醫聯網結算的唯一憑證，實現了跨省通用，標誌著首個全國社會保障“一卡通”應用成果落地。
截至2018年3月底，國家異地就醫結算系統已經實現所有省份、所有統籌地區、全體參保人員、主要醫療機構四個全覆蓋，跨省異地就醫住院費用累計結算達到32萬人次，結算量快速增長。仔細分析這個量級，今年前三個月結算量超過去年總和（15萬人次），今年第三個月（7.5萬人次）相當於前兩個月總和，這說明系統已經進入穩定運行階段。
同時，我們也要看到，面對黨的十九大報告提出的建立全國統一的社會保險公共服務平臺目標要求、“互聯網+政務服務”所提出的“最多跑一次”等高效便捷服務要求、政務信息系統整合和政務信息資源共享要求、醫保支付方式改革所需要的大數據支撐要求，醫療保險信息化仍存在著發展不平衡不充分的問題，亟需進一步加快發展步伐。
“互聯網+”在醫療保險領域中的應用前景
當今世界，信息化發展很快，不進則退，慢進亦退。近年來，國家陸續提出網絡強國、“互聯網+”、大數據等戰略要求，為落實國家戰略，人力資源社會保障部於2016年11月印發《“互聯網+人社”2020行動計劃》，提出48項行動主題，要求轉變工作理念，以服務對象為中心，實現技術與業務的深度融合；創新服務方式，發展以互聯網為載體的公共服務新模式，強化整合協同；積極運用雲計算、互聯網、大數據技術。“互聯網+人社”包括三個發展層次，一是讓業務上網，建設多渠道服務，特別是建設網上服務大廳、發展移動服務；二是從社會借力，藉助社會服務渠道，為群眾提供便捷服務；三是向社會賦能，將政府的服務資源（如社保卡）、數據資源（如醫保大數據）與社會融合，產生新的價值，促進社會創新。
醫療保險的“互聯網+”應用，包括線上參保繳費服務、權益信息查詢服務、就醫一卡通服務、待遇資格認證服務等。從實現難度來說，就醫一卡通最難，也是最具有醫保特徵的，其他三項的線上服務則與其他各項社會保險沒有太大差別。
就醫一卡通包括許多內涵，在近期來看，最核心的是醫保服務與醫療服務的一卡認證，以及各類醫療費用的一卡結算（如門診、住院、購藥的直接結算，醫療保險與大病保險、醫療救助的銜接結算，工傷、生育醫療費的直接結算，本地、異地的直接結算，線下、線上的直接結算）。在“互聯網+”時代，醫保移動支付成為熱門話題，這個服務方式的開通將有助於減少就醫排隊時間，適應群眾“線上”獲取服務的需求。但在推進中，我們需要特別注意兩點。一是必須把握好便利與安全的平衡關係，線上服務以安全性為底線，既要保證業務安全，也要保證數據安全，如果沒有良好的安全解決方案，寧可緩上一步，同時，安全不能完全靠在第三方身上，社保系統必須有相應的線上身份認證和風險防控手段。二是要採用多種手段滿足不同人群的需求，我們的目標是方便群眾，不是為了線上而線上。純線上的手機APP點擊支付，線上線下相結合的基於電子社保卡二維碼的掃碼支付，線下基於社保卡的診間結算等，多種手段的運用將適用不同年齡和習慣的人群在不同場景下的使用。
黨的十九大報告提出要建立全國統一的社會保險公共服務平臺，我們將真正迎來全國一卡通、一網通的服務格局。這其中包含兩類服務，一類是將各類屬地服務連通起來，一類是提供全國性跨地域的服務。前者，比如各地的參保登記、居民繳費、信息查詢、待遇資格認證，需要建立標準化的公共服務清單和流程，在全國形成一個服務入口，將各地服務事項串聯起來，群眾既可以從全國平臺訪問，也可以從地方公共服務系統訪問。後者，比如將各地參保繳費信息拼接起來，支持個人從一個入口查詢到不同地點不同時段的參保情況，進而支持個人對中斷繳費、重複繳費情況進行自我排查和管理，並可直接從網上發起社保關係轉移手續辦理。比如在現在已經提供跨省異地就醫結算信息查詢的基礎上，進一步面向異地居住人員，將其異地就醫備案、居住信息變更、社保卡服務、待遇資格認證等各類跨地區社保服務串聯起來，方便群眾辦事。
政府的服務，除了自己的網上大廳、12333等公共服務平臺外，也需要藉助社會渠道進一步提高便利性，將服務送至群眾身邊。不少地區藉助在醫院鋪設的自助一體機查詢就醫結算記錄，甚至更多的社保權益信息；藉助在藥店鋪設的終端完成社保卡密碼修改、社保服務激活；藉助在銀行鋪設的自助一體機實現社保繳費、社保權益信息查詢，這些做法實現了社保服務的延伸。在此基礎上，有些地區開始進一步探索在微信、支付寶、銀行APP、醫院APP等互聯網服務入口上提供社保服務延伸。這些做法，符合國家“互聯網+”發展要求，是“互聯網+人社”2020行動計劃的有機組成。人力資源社會保障部正在組織第三代社保卡的試點發行，並啟動建設全國社會保障卡線上身份認證與支付結算服務平臺，目的就是實現社保卡向電子社保卡的升級並用，提升社保卡的一卡多用支撐能力，實現電子社保卡對線上身份的認證能力，建立人社行業與社會服務渠道的安全有效連接，利用社會服務渠道提升信息查詢、參保繳費、醫保移動支付等線上業務的便捷性，並實現線上業務的安全控制。
大數據在醫療保險領域中的應用前景
醫療保險的大數據應用，包括基金運行情況監測、醫療服務智能監控、基於信用的監管、醫保支付方式改革和醫保大數據能力輸出應用等。
醫療服務智能監控已經開展了6、7年，各地有了一定的經驗積累。最早起步是基於結算數據，通過地區、醫療服務機構等級、病種、就診人次、醫療費用、個人負擔費用、藥佔比等多維度深入分析，挖掘違規行為。隨後，一些地區通過視頻監控手段，加強對基層定點醫療機構、定點零售藥店的結算管理，實現了備查取證作用。一些地區開始利用新技術，如基於社保卡、持卡人員基礎信息庫數據、生物特徵識別技術，實現床旁認證，防止掛床住院、冒名就醫、串換藥品等違規行為。各地逐步實現了事前預防、事中控制、事後扣款的全鏈條監控。隨著業務的發展，未來我們還將面臨一些挑戰，包括如何有效監控異地就醫行為、線上的醫保移動支付行為；如何將處理結果反饋到監控系統中，形成數據閉環，進而引入人工智能等技術手段，更加動態地優化監控規則和閾值。
基於信用手段加強醫療服務及監管，是未來的一個重要發展方向。醫療保險涉及到參保人、醫師、醫療機構、藥店等眾多關聯方，基於某個主體的歷史行為特徵進行信用評分，進而實現快捷服務、重點監控、暫停結算、列入黑名單等分類分級的管理與服務，將有效提升便利服務水平，並降低管理成本。
醫保政策的優化調整，對醫保數據依賴較大。基於醫保結算數據、處方和診療明細數據，結合大數據的手段，可以有效支持單病種、按疾病診斷相關分組等醫保付費方式的科學測算，合理劃分各類病症的費用支付檔次；可以支持醫保藥品、診療項目等目錄調整，將需求量大、藥效好的藥品調入目錄；可以支持醫保項目定價和談判，輔助藥品支付標準制定，實現對不同藥品區別定價，根據使用情況確定特藥價格。上述大數據手段的運用，將不斷優化醫保結算政策，支撐醫保支付方式改革。
同時，醫保數據對其他社保業務以及更大領域的民生保障有很好的支撐作用。比如對於領取社保待遇資格認證工作，可以通過醫保就醫數據，瞭解到老人的健康狀況，凡經數據比對近期有就醫記錄的，可以不再與老人一對一地開展認證；對原來經常就醫，但較長時間不再就醫的情況，可以再一對一開展認證工作。這樣，結合數據手段，將管理寓於服務，最大程度方便群眾。又如通過健康畫像或評分，為個人提供公眾健康管理服務支撐；為個人提供最近的定點醫療機構、定點藥店，以及醫師、醫院分類排名查詢等便捷查詢和服務。再如為商保核保、理賠提供相關核驗服務，為不同參保群體提供個性化的商保產品定製服務，支持多層次社會保障體系的建立；支持藥品、醫療器械等生產企業的產品研究，並按市場需求進行社會資源配置。
新技術運用中需要特別重視數據安全
與民生直接相關的人社服務在走向線上化、移動化、數據化時，相應的隱私保護、信息安全方面將帶來巨大挑戰。我國已經頒發了《網絡安全法》《政府信息公開條例》等法律法規，並出臺了GB/T 35273-2017《信息安全技術 個人信息安全規範》等涉及信息保護的標準。歐盟剛開始施行《一般數據保護條例》（GDPR），個人信息保護越來越得到社會各界的關注。
在互聯網形態的業務中，我們面臨三類操作風險，一是內部欺詐或操作失誤導致信息洩露；二是外部攻擊導致信息洩露；三是在共享開放過程中信息被第三方違規洩露或使用。特別是第三類，是我們以往在內部網絡運行業務和數據時不曾遇到的新型問題。對此，我們要有辦法能夠控制線上權益信息查詢、醫保移動支付等業務的合法授權，通過電子社保卡的統一簽發並在線上業務過程中提供身份認證服務，將能夠實現“我是我”“是我操作”的業務真實性判斷。
在大數據的運用中，政府和社會數據的融合、政府數據的對外共享開放，必須牢記個人隱私保護和信息安全的底線。特別是醫療保險領域，其中包括的個人健康、疾病、就診等信息，屬於更需要受保護的個人隱私信息。衡量尺度上，凡是可識別出個體的數據，都屬於隱私數據。有些人說已經對姓名、社會保障號碼等數據進行了脫敏處理，是不是就可以了？我們說，這種脫敏是“偽脫敏”，如果單位名稱、個人編號等這些數據沒有剔除，那仍然可以通過關聯其他數據庫判識這一個體。隨著信息技術的發展，即使去除了上述數據，還有可能通過行為特徵、關聯運算判斷出這一個體，也就是說，個人隱私數據的範圍可能會進一步擴大。
那麼，在大數據的運用中，要從安全視角上把握幾點：其一，如果是內部分析使用，有些地方通過外包方式購買了專業分析力量，這也是一種補足短板的做法，但一定要管理好存儲數據的服務器和分析數據的終端，不得使用公司人員帶入的電腦終端或是U盤，最大程度減少數據流出的風險隱患。其二，如果是結合“互聯網+”和大數據的精準服務，無論是使用政府渠道，還是藉助社會服務渠道，都要有效控制渠道授權、個人授權，同步建設風險防控系統，最大程度判斷人的真實性和業務的真實性，並且最大程度減少個人信息在第三方的落地。其三，如果是數據共享或開放，則只能是抽樣性、統計性、分組彙總性質的數據，不得包含個人隱私數據和影響國家安全的數據（比如能夠推算出當地疾病譜特徵的數據）。
當網絡強國戰略、大數據戰略蹄疾步穩，互聯網基礎設施加快建設，信息經濟蓬勃發展之際，人民群眾在共享醫療保險和互聯網發展成果上，必將有更多獲得感、幸福感和安全感。
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