前面我更多的和大家討論了價值觀念和醫學目的，都是有關世界觀的問題。下面我想具體談談當好醫生的方法論。如果說前面的內容是迴歸人文，那麼下面的內容就是強調回歸臨床，迴歸基本功。
三個迴歸：迴歸人文，迴歸臨床，迴歸基本功。
1.始終要堅持實踐，基礎和實踐相結合
醫生是一個需要終身學習的職業，根深才能葉茂。根在哪？根就是三基：基本理論、基本知識、基本技能，這叫基本功。
從醫學生進入醫學院伊始，就要非常注意把基礎醫學課程和臨床相結合。我上學的時候，在毛主席搞的教育改革和教育革命當中，我們曾經提出了傳統教育問題：一年不沾醫學邊，三年不沾臨床邊，六年不沾工農邊（北京大學醫學部是六年制）。第一年都學的是醫學前的一些課程，高等數學、物理和有機化學，最多學到生物學，跟醫學不沾邊，不講解剖、生理、生化。當時北京大學醫學部的課程安排分成三年基礎、三年臨床，頭三年都是在基礎部上的，不接觸臨床，把臨床和基礎完全分成兩段。大學六年期間根本就不知道農村、農民的疾病狀況。
現在這種現象更嚴重。很多醫生從上學到當醫生的全過程就沒有去過農村，沒有在社區工作過，不懂得農村、社區的疾病狀況。
最近教育部推行的最新一輪醫學教育改革，大家拿了很多美國的模式、英國的模式和現在很熱門的古巴的模式，作為我國醫學教育改革的借鑑。我們可以看看美國目前的模式是什麼？它就是強調醫學生從入學的第一年就要接觸臨床。古巴的醫學教育是六年制，醫學生不但第一年就要接觸臨床，而且第一年就接觸社區醫療，在社區醫療站裡直接接受臨床實踐，在社區醫療站上討論課。實際上，這些過去在我們國內都做過，只是後來被完全否定掉，現在又重新做。
2.“五指”診斷流程
我1985年去美國，頭半年讀美國的一部教科書，讓我印象最深的是“五指的診斷模式”。以我們一隻手的五根手指為記憶線索，強調基本技能和基本功。
大拇指：首先是問好病史。問好病史既是調查研究、瞭解患者疾病的症狀、病史和他做過的檢查，也是醫患溝通的啟動。只有問好病史，才能幫助患者在頭一次面對一個生疏的醫生時樹立信心（如“找你看病，我信得過你”），包括情感的交流。
如果醫生問病史非常簡單、粗獷，三句半就完了，態度不認真，那麼一方面醫生很難把病問清楚，另一方面患者也難以相信這樣的醫生。
醫生問病史不能誘導患者按照醫生的思路去描述，也不能不耐心，要傾聽患者的主訴，尊重患者的感受，因為病在患者身上。不要隨便打斷患者，去灌輸醫生的主觀意願。
絕不可取的做法：你覺得他就是冠心病，他說的不符合你想的，你就不願意聽，就人為的干擾和誘導他按你的方向去說。
第二步是物理診斷的基本功：望、觸、叩、聽。中醫講“望、聞、問、切”，西醫講“望、觸、叩、聽”。聽診器是必須戴的。我們有些介入醫生不戴聽診器，甚至於有的大學教育領導公開講：聽診器是煤油燈，CT、核磁、冠狀動脈造影是日光燈，誰戴聽診器誰就落後黑暗，上來就造影就是光明和先進。這是太不應該出的一些問題了。
第三步是簡單易行、價格低廉、診斷意義非常明確的床旁檢查。我特別強調心血管科醫生（其他科室的醫生也一樣）要看好心電圖，看好胸部X線片，注意血尿便常規檢查。這些非常簡單的床旁檢查提供了非常重要的信息。心血管科醫生不會看心電圖，CT、造影做得再好，也很難說你是一個合格的醫生。
第四步是成本高一點、無創或創傷不大的更先進技術，如超聲心動圖、運動負荷試驗。
最後才是成本高、有創傷的檢查手段，如CT、核磁、冠狀動脈造影等。
現在有些醫生本末倒置，反過來了。不問病史或者非常簡單地問病史，不戴聽診器，叩診非常粗獷，忽略心電圖、胸片這些基本技能，直奔最貴的創傷性檢查，標榜那些是金標準。
從我當醫生的經歷來看，相當多的心血管疾病靠前3項是可以診斷出來的，必要時再用第4項，最後比較少數患者用第5項。
我曾經在一家大學附屬醫院裡參加博士生的臨床技能評審，我查了一個即將畢業的心血管醫學博士的3個病例。有一個病例非常典型。怎麼記錄呢？“該中年女性有胸疼，症狀不典型，請示主任，主任指示：明天造影。”
這很像是一場三句半表演，三個博士請問一個博導。
博士甲：患者有胸疼。
博士乙：不典型。
博士丙：咋辦？
導師：造影！
這個例子很極端，但卻絕不是個別現象。我就不知道患者怎麼能相信這種醫生。反過來說，這種醫生怎麼可能看好病？
五指學說不能本末倒置。
閱讀更多 胡大一講健康 的文章
