健康險TPA正在經歷投資熱，吸收了今年健康險過半數的投融資。

早期TPA主要為保險公司承擔貼票報銷、墊付等“髒活”、“累活”。現在逐漸開始設計保險產品、做風險管理等。

醫療和保險是相對獨立的兩個行業，TPA是兩者的紐帶，既懂保險又懂醫療。

中國患者還有大量多元的醫療需求沒有得到滿足，更好的新藥、更好的醫療服務，都需要新增一個強有力的支付方。

健康險目前支付能力只有醫保的10%，但增長迅速，未來有可能成為這個新的支付方嗎？

健聞君有一位朋友，剛剛換了新工作。他離開了一家很大的保險公司，加入了一家剛剛成立兩年的健康險第三方服務公司。換句話說，從大甲方到了小乙方。

到了新公司，他發現，很多同事，包括老闆，都是來自平安、泰康保險等公司。除此之外，也有來自阿里健康、好大夫等醫療和互聯網公司。離開甲方大公司，在一家前途未卜的乙方小公司彙集，只有一個原因，用曾經的流行語來說：他們看到了風口。

風可能真的來了。他加入的這一個細分行業——健康險TPA，剛剛掀起一波投資熱。

據動脈網數據，今年健康險過半數的投融資都集中於健康險TPA上。7月和8月，紅杉資本中國分別領投了圓心惠保科技A輪5000萬元融資，和暖哇科技1億元天使輪融資。除了紅杉，包括聯想之星、百度風投、啟明創投等明星VC在內的數10家投資機構，都參與到了健康險TPA行業的投資中。

TPA，即Third Party Administrator，指第三方管理公司。健康險TPA公司，即為健康保險提供第三方服務的公司。早期，健康險TPA公司主要承擔貼票報銷等基礎工作，這些保險公司自己不願意做的工作被稱為“髒活”、“累活”。而現在逐漸誕生了提供健康服務、搭建醫療服務機構網絡、設計保險產品以及幫助保險公司實現風險管理的新型TPA公司。

2015年起，百萬醫療這類網紅險種讓更多的消費者認識了健康險，其中的醫療費用墊付服務，就是由TPA提供的。

健康險行業資深從業者宋慶泳認為，TPA投資熱，確實到時間了。這背後的原因一方面是健康險規模的擴大，另一方面，是藥品改革過程中藥企的焦慮。

TPA是醫療和保險之間的紐帶。“醫療和保險行業是相對比較獨立的兩個行業，而對於兩個行業都比較熟悉的就是TPA公司”，明德（Milliman）精算諮詢公司合夥人蔣冠軍說。

那麼，隨著醫療服務業和健康險規模的繼續擴大，兩者之間能夠擦出多大的火花？TPA熱是真實的市場需求還是資本市場攪起的泡沫？

健康險5年漲5倍帶動TPA的發展

商業健康險自1995年進入中國保險市場以來，長期保持著壽險附加產品的尷尬身份。純保障性的健康險很難得到消費者的青睞，相反，人們更願意購買以理財為賣點的壽險產品。

直到2014 年，“新國十條”出臺《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，商業健康險才正式被納入國家發展戰略規劃，成為完善社會責任體系中的一部分。

此後，健康險保費收入開始快速增長。從2013年的1123.5億元增長至2018年的5448.1億元，5年時間幾乎增至5倍，年複合增長率達37.13%。2019年前9個月，健康險原保費收入規模為5677億元，已經超過2018年全年，同比增長30.9%。如果繼續保持這個速度，那麼最遲到2021年，將超過1萬億，差不多是醫保收入的一半。

在健康險作為壽險附加產品的早期階段，健康險幾乎只提供出險理賠服務，而沒有配套的健康管理服務可言。由於缺乏相關的疾病數據和人群健康數據，風險管控的難度大，健康險對於保險公司而言，一直是一門不太賺錢的生意。

根據一家健康險TPA創業公司的創始人王豔萍觀察，對於健康險而言，核心競爭力在於醫療網絡搭建及管理管理，健康管理能力以及風險管控能力。而整個健康險行業意識到這一點並且有所行動也僅僅是最近幾年的事情，在此之前，行業更關注的還是保險的銷售渠道。

業內較早對健康險的核心佈局有清晰認識並付諸行動的是平安集團，2007年，王豔萍加入平安健康，負責平安健康險醫療網絡部，從零開始搭建覆蓋全球的中高端醫療服務網絡體系。回顧平安這十幾年的發展，至今已經形成了平安好醫生、平安醫保、平安健康、平安萬家，平安檢測等健康險生態佈局。

但整體來說，健康險產品提供的配套服務還遠遠沒有達到消費者的預期。

健康險規模發展太快，而保險和醫療行業互相之間存在很高的專業壁壘，大多數健康險團隊還不具備自建服務團隊的基礎。

於是，提供健康服務、搭建醫療服務機構網絡、設計保險產品以及幫助保險公司實現風險管理等新型健康險業務的TPA公司也就應運而生。

從貼票報銷到風險管理，TPA如何逆襲？

健康險行業資深從業者宋慶泳說，早期健康險的下單方以公司團體為主，能分給負責貼票報銷的TPA公司的不超過保費的2%-3%。

為了賺取更多的利潤，TPA公司開始參與設計保險產品，反向把保險產品及服務賣給保險公司。在這一階段，出現了一批創新健康險產品，如囊括了癌症治療、出國服務、國外醫院對接的國外癌症治療險，與藥廠和線下藥店合作的靶向藥和糖尿病等慢性疾病藥的藥品險，以及已被廣泛知曉的百萬醫療險中的直付墊付服務。

例如今年5月上線的“藥神保·抗癌特藥保障計劃”，便是由騰訊旗下保險平臺微保、泰康在線和PTA鎂信健康聯合推出。這一計劃為購買者提供尚未納入醫保的抗癌特藥，都是療效顯著、價格昂貴的新藥。正如文章開始所說，這樣的產品，一定程度上試圖解決藥品改革過程中藥企的焦慮。

因參與保險產品設計以及醫療服務機構資源的對接，TPA公司在與保險公司的合作中，也有了更高的議價能力。

為保險公司提供醫療網絡的同時，TPA公司另一個重要的任務是幫助保險公司實現風險管理。在優加健康的風險管理體系中，涵蓋了從售賣保險產品到出險後保險公司的核保、理賠以及對於患者診前診中診後的健康服務的全部流程。

值得一提的是，對於保險公司而言，院後專業的照護服務能夠降低疾病的複發率和二次住院率，從而幫助保險公司降低賠付成本，這跟利潤直接相關。

舉例來講，一組臨床實驗數據表明，上肢水腫、皮下積液、出血、皮瓣壞死等乳腺癌術後併發症可以通過專業的護理有效避免，實驗中以傳統護理方法進行術後護理的對照組中，手術後一個月內術後併發症的發生率為35%，而在專業的整體護理方法的觀察組中，這一數字降低到了15%。

TPA熱，是一個新的醫療支付方在崛起嗎？

中國患者還有大量多元的醫療需求沒有得到滿足。

比如最近幾年很多療效顯著的新藥獲批，但昂貴的價格讓患者望而卻步，在進入醫保目錄前途未卜的情況下，如果商業保險能夠覆蓋，那就能大大提高患者的生存期和生命質量。我們已經看到TPA參與設計的保險產品正嘗試往這個方向努力。

再比如大多數人都不想排隊、都想跟醫生一次聊個半小時，把對病痛的疑慮一次性問清楚才好，但價格不菲，如果商保覆蓋，就能獲得更好的就醫體驗。我們也看到最近幾年很多有技術、有經驗的醫生離開公立醫院，創辦醫生集團或者民營醫院、診所，他們的立身之本正是比公立醫院更好的體驗、更優質的醫療服務。而他們所缺少的，正是在醫保之外，有一個有強大付費能力的支付方。

中國第一家醫生集團的創始人張強認為，醫療服務提供主要有三方：機構、醫生、保險。中國是機構獨大，醫生和保險都缺，所以醫改很難盤活。而整個體系要完善化，需要真正實現三足鼎立。張強在接受八點健聞採訪時說，“等商業保險規模再大一點，就是我們醫生集團真正爆發的時候”。

目前，商業保險的支付能力還比較弱。2018年，中國健康險業務賠款和給付1744.34億元，同比增長34.72%，相當於基本醫保基金總支出（1.78萬億）的10%，相當於衛生總費用（57998.3億元）的3%。

那麼，當前的TPA熱，會是一個新的、強大的支付方冉冉升起的開始嗎？

這又取決於一個問題：TPA熱是真實的市場需求還是資本市場攪起的泡沫？

我們能夠看到的是，TPA慢慢把自己從做“髒活”、“累活”的外包商，提升成了能夠為健康險公司提供核心競爭力的服務商。這些新型TPA公司強調的是，他們所提供的服務“並不是可有可無的增值業務”。

投身其中的創業者對這個行業充滿樂觀。接受動脈網採訪時，一位公司高管認為健康險TPA的潛在市場規模超過1000億。她的判斷依據是保監會2017年發佈的《健康保險管理辦法（徵求意見稿）》，文件中提到，保險公司健康管理服務分攤的成本不得超過淨保險費的20%，如果健康險收入規模超過1萬億，那麼TPA分攤1000億的蛋糕是可能的。

蔣冠軍認同TPA公司的不可替代性，醫療和保險相對獨立，所以“對於兩個行業都比較熟悉的TPA公司，才能夠認識到行業的痛點，把握住市場的機會。”

根據蔣冠軍的觀察，隨著健康險市場規模的快速擴大以及行業對於健康險精細化管理要求的提升，部分保險公司需要第三方的管理團隊提供一些專業技能支持。這些所需的技能是橫跨整個價值鏈的，包括產品開發、風險控制、營銷以及後續的理賠處理。

但是，對於TPA做健康服務的盈利模式，蔣冠軍認為這些新的業務在國內尚處於早期階段，還沒有足夠的數據來量化效果。

宋慶泳同樣相信TPA的價值，“保險是一個連接器，將醫療服務，藥品器械，康養這些連接起來，實現這些連接要依靠不同的TPA”。但他也認為TPA本身不是什麼暴利行業，現在有點泡沫了。“比如我看到的健康管理公司，大部分營收幾千萬，很難過億”。

醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡則認為，“（目前）只是幾個小規模的投資，TPA有一定價值，但既做不出規模，也沒什麼利潤，不是一個值得關注的投資領域。”

吳曄婷|撰稿

八點健聞微信訂閱號：HealthInsight

在搜索框輸入“八點健聞”，關注健聞頭條號，獲取更多精彩內容。