單個試點成功有其特殊性，全面推廣須顧及地區差異。技術攻堅還需充分調動改革意願與動力。
“2018年，年度統籌基金預算為10.11億元，實際支出為8.82億元，盈餘1.29億元。盈餘部分全部獎勵給定點醫療機構。” ——從2016年探索DRGs付費方式改革至今，柳州市給出了一份頗受業內專家肯定的醫保控費數據。
基於改革的試點經驗，4月23日，廣西自治區醫保局召開DRGs試點成果評估會暨全區醫保支付方式改革培訓會。來自14個地市的220多名醫保、三級醫院代表參加了此次培訓。出席會議的清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏，在對柳州的DRGs試點工作評估後，充分肯定了柳州模式的可複製性。
“廣西全面鋪開DRGs，有底氣，有經驗。”自治區醫保局局長王忠平的發言顯示了決心。“確實不適合推廣的地市，把困難提出來。” 但王忠平強調，決心足夠大的話，就要向柳州學習。
下一步，廣西將在全區下發具體的方案和要求，把推進DRGs付費納入績效管理，對積極主動的地市給予傾斜支持。一位知情人士告訴八點健聞記者，5月份，全區會啟動DRGs醫保支付方式改革，醫保定點醫院在2019年底將收集病例數據，預計明年開始付費運行。
戰術：強推與兼顧
在眾多專業人士看來，DRGs醫保支付推廣在技術上並無難點，但在現實中推行並非易事。為什麼柳州的版本能落地，且能最終實現醫保支付？分管醫保工作的柳州市社保局副局長藍志成講了一個這樣的故事。
真實有效的醫院數據，是DRGs的基礎。推動DRGs醫保支付，先得完善醫院病案首頁數據。首頁中的診斷必須有依據，能在病程、檢查化驗報告中獲得支持。藍志成與分管相關部門分管領導溝通後，雙方達成共識，決定一起下發一份完善醫院病案的文件。
但真正推進還是相當緩慢。
社保局等不及了，特殊時候就果斷採取特殊做法。藍志成花了一下午的時間自己來起草文件。之後，幾乎每天下班之前，他都不厭其煩地追著醫院要進度。
正是這種強勢的推行，使得柳州在DRGs試點過程中，相關的辦法和細則文件下發了15個，配套的規範、監管、保障政策有二十幾個，建立了一套全面、系統的運行機制和政策體系。“密密麻麻地佔滿了電腦屏幕，但操作起來有理有據。”一位醫院工作人員透露。
清華大學醫院管理研究院出站博士後廖藏宜坦言，DRGs技術並不難，難在技術層面之外的規範標準體系建設和政策運行機制設計，這需要一個強有力的醫保班底助推這項工作。
“柳州醫保的強勢，並非用行政力量強逼醫院就範，而是指在堅守醫保基金戰略購買角色上的職責強勢。”廖藏宜強調，一方面，柳州醫保制定控費、規範、保質的政策，且敢於去執行，對醫療機構形成政策壓力。
一位知情人士透露，以亂收費為例，醫保發現蛛絲馬跡之後，會先出臺治理亂收費的通知，讓各個醫院自查，上報自查結果。有問題的醫院如果不改，醫保就會派人去人工核查，證實違規就重罰，有一家醫院因此被拒付了上百萬。
另一方面，發揮醫保基金的經濟槓桿作用，用協議溝通方式，反覆與醫院進行對話，使醫院朝著DRGs改革要求的方向前進。單單就病種分組這個環節，醫保這邊與醫院就面對面地反覆協商溝通了6輪。
柳州醫保也留意在規範政策下兼顧醫院的合理行為，保護醫院的良好運營。前不久，國家整治醫保騙保欺詐，有人舉報柳州的一家醫院騙保，自治區醫保局派人去柳州飛行檢查。“醫療是非常專業的科學，表面上是違規的行為，實際並非如此。比如白內障手術，有人一個月內住了兩次院，這違反了15天內再住院的政策規定，但現實中普遍存在，先做左眼，半個月內再做右眼的病例，這是正常的。”相關醫院人士提到，柳州醫保對於這些現象，會替醫院解釋。
戰略：牽制與迂迴
除了強勢的領導班子之外，就疾病分組、相對權重等協議談判技巧至關重要。
醫院支持DRGs付費，改革才能順暢。但並非所有的院長都願意去改。一方面，院長不願被一個強勢的醫保方管理，對醫院提出規範診療等要求。另一方面，改革勢必會動了某些既得利益者的“奶酪”。
一位柳州市醫保人員回憶，在推單病種醫保支付改革的時候，其中的幾個病種與市裡面三家三甲醫院談妥了。但沒多久，就有一家醫院反悔。第二次再邀請院長過來談，“聽著辦公室拍桌子的聲音，就知道又談崩了。”
藍志成的態度很堅決——不願意談判的醫院就不談。他堅信醫保基金可以撬動醫院改革。“市裡還有水平相當的其它醫院，它們按照DRGs付費之後，收費合理化，患者多起來，醫保還有結餘，醫院收入提高。勢必倒逼這些醫院主動過來談。”
果不其然，在DRGs試行了兩三個月以後，一些不願談判的院長看到了結餘效果，紛紛改變了主意。
“柳州的特點在於，它是以市人民醫院和工人醫院為雙寡頭競爭的地市，兩家醫院實力相當。”廖藏宜認為，正是這種競爭關係助推DRGs在醫院的運行。“比如說，工人醫院不玩了，醫保可以帶著人民醫院玩，那工人醫院經過觀摩期，還是會追上來要一起玩。”
“柳州還有八個三級醫院，在後面威脅這兩家‘巨頭’醫院。如果這兩家的醫療服務水平降下來，後面的醫院就會趕上了，所以他們自己會努力推動醫保支付方式改革。”一位醫保人士補充。
對比小醫院和大醫院的支付標準，則是另一個談判技巧。比如，有些疾病小醫院花7000元就能搞定，但大醫院花了2萬。面對這種情況，藍志成先和小醫院談妥支付價格後，再讓大醫院重算成本。“把臨床路徑、診斷方法擺在那，讓大醫院把用的藥物、耗材一項一項地和小醫院的進行對比。得講出理由，為什麼這個病就花了2萬。”
能不能在廣西全區大面積推廣？
柳州試點經驗取得了成效，接下來，DRGs付費改革將推向整個廣西自治區。
有人擔心，柳州DRGs試點的成功有其特殊性。首先，柳州在廣西算經濟發達地區，醫療資源比較充足。在2018年由艾力彼發佈的《中國醫院競爭力大會》的“頂級醫院100強”名單中，柳州有四家三甲醫院上榜，醫院間的競爭，有利於醫保推行DRGs，削弱醫院的強勢地位。其次，柳州市二十年前建成的醫保團隊，一直以“敢做事，敢突破” 著稱，由此可以突破醫療領域盤根錯節的利益深水區，其它地區的醫保部門是否可以強勢推進，尚待觀望。
廣西自治區醫保中心的一位人士告訴八點健聞，需要協調的方面有很多，難度肯定遠遠大於一個城市的試點，很多具體的問題要在推進過程才會暴露。
廖藏宜考察過不少城市的DRGs實踐成果，他發現目前還沒有一個省份全面推行DRGs付費改革，其難度在於各個地區差異太大。一方面是經濟發展、醫保資金儲備有差異，推行的動力各異。
“當地醫保資金富餘，足夠用於預算分配，這個地區是沒有動力去推行DRGs付費改革的。”一位醫保科主任告訴八點健聞，“作為省會，前幾年，南寧市的醫保基金壓力不大，如今緊張起來，才開始醫保支付方式改革。”
從全區範圍來看，目前廣西的“家底”還算豐富，但並不意味著就能“吃空家底”。
另一方面，開展DRGs管理需要許多前置條件，比如，規範的病案首頁、醫療過程和藥品耗材的編碼等。早在2005年，柳州市就請協和醫院病案室主任劉愛民對醫院做過相關病案、編碼的規範化培訓，奠定了較好的基礎。但各個地方起步不同，單就規範病例這一項，一位縣級醫保科人員提到，能看到滿目瘡痍的病歷信息，比如病案首頁信息不完整，主要診斷與手術操作不對應等等。
而一些欠發達地區的醫院醫保科人員反映，對於他們而言，是首次接觸DRGs這種付費方式，暫時還處於學習階段。就規範病案這第一步還沒開始。哪怕是在省會城市南寧，相關人員稱，該市衛健委才剛下發文件，調查各個醫院的病案書寫情況。
各地市編碼人員的匱乏也是問題核心。“目前，有些地市的二級、一級醫院並沒有編碼員。如果要改革，他們可能是臨時把一些護士或退休醫生叫過來，充當編碼員。實際上，編碼是一個有含金量的活，需要系統的培訓。”一位業內專家表示。
另一位專家對八點健聞表示，柳州試點的成效還有待觀察，很多層次的問題還沒有觸及。
此外，各地區DRGs信息系統平臺建設還不完善。柳州早在2011年就上了智能審核系統，2015年就做到了智能審核的“事前提醒-事中控制-事後追溯”全過程監管，能對接醫院的醫保辦和醫生工作站，如果發現醫生在診療中缺乏臨床路徑（簡單來說，就是不按規範手段診療），系統會不允通過。這就保證了上傳數據的真實性。
但那些沒有監控平臺的醫院，上傳數據就可能摻雜水分，導致基礎數據不真實，影響分組結果的有效性，不利於DRGs最終的落地。
菜籃子裡先放好柴米油鹽，各地各取所需
縱然各地區有差異，可能面臨種種困難，但改革勢在必行。會議期間，楊燕綏算了一筆賬。
“職工醫療保險是按個人工資的8%來繳納，個人繳納2%，單位繳納6%。其中，單位繳納的70%進入統籌基金，其餘全部劃入個人賬戶。計算下來，統籌基金只有4.2%。再減去過度醫療和欺詐騙保部分，醫保基金真正用於老百姓看病的還剩多少？”
這筆賬，老醫保們都心知肚明。尤其是在人口老齡化加劇，醫療支付費用增加的現狀下，醫保控費壓力增加。這些形勢倒逼醫保支付方式改革，柳州無疑是邁出了第一步，其他地級市也會邁出這一步。
“目前，各統籌地區基本沒有醫保基金收不抵支的情況。”在上述廣西醫保中心人士看來，DRGs改革不僅為了控費，還在於提升醫院的自我管理意識，規範醫生服務行為。但也有不少地市的醫保人員認為，控費仍是關鍵，地方壓力還是“有點大”。
至於接下來該如何在全區推行。廖藏宜認為，自治區醫保局先制定好大框架，先在“菜籃子”裡備全“盛宴”需要的柴米油鹽——統一的疾病分類、診斷和操作，藥品、耗材編碼，病案首頁，成本核算，分組規則，支付和管理政策等。
醫保統籌城市只需要規範地提供基礎數據，根據各個城市不同經濟條件、醫療服務水平、基金管理狀況等，形成本地化的DRGs分組。比如，柳州市現在的組數是1007組，南寧可能有更多的組數，北海可能是800組。在不偏離自治區醫保局定好的大框架下，可以有“桂林米粉”，也可以有“柳州螺螄粉”。
譚卓曌|撰稿
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