近幾個月來，疾風驟雨式的醫改成為中國改革步伐最快的領域，而近日開始實施的“帶量採購”試點，市場震撼更是前所未有。

本文作者曾經是新財富醫藥分析師、基金經理，現在也為一級市場投資人。

在中國最關鍵、最複雜領域的改革——醫改關鍵時刻，他用一二級市場的視角，在“帶量採購”試點上看到了更深層次的產業格局變化。

文中，既有行業變革的基本脈絡梳理，也有醫藥各領域、各環節劇變的清晰分析、具體藥價的拆解對比、國內外藥企的反應，並由此看到聰明資金的選擇，推演出藥價、藥企、醫藥產業未來趨勢……

認真細讀，你會看到一張醫藥變革的清晰圖譜。

一場“陽謀”的醫改

沒有一部電影能比《我不是藥神》如此貼切民生，讓仿製藥、創新藥、原研藥這些概念進入民間最大範圍的討論語境。

此次“帶量採購”試點帶來原研藥價格的大幅下跌，意料之外，情理之中。而以原研藥作為重要價格參照的化學創新藥、激烈競爭的仿製藥們，將面臨生態鉅變的渾水。

疾風驟雨式的改革：“大一統”後，形成單一客戶市場

2018年，中國醫療衛生體系屢上頭條，包括寄予厚望的醫療保險統一支付終於實質了一把。

5月31日，國家醫療保障局（簡稱“醫保局”）掛牌，將衛計委的新農合、人社部的城鎮居民醫療保險、職工醫療保險三大醫療保險“三合一”統一管理。

至此，醫保局這個“超級部門”正式接管藥品市場流通以及銷售最終價格的權杖，同時擁有了定價權、招標採購權以及支付權。

“超級部門”成立後，在如何平衡醫療保險池這個頭號目標上，馬不停蹄，疾風驟雨。

8月完成三定（（定編制、定機構、定職能））之後，9月11日就推出“帶量採購”試點。首批“4+7”包括北京、上海、天津、重慶4個直轄市，以及廣州、深圳、瀋陽、大連、西安、成都、廈門7個省會級城市，完成了組織架構、操作細則等。

12月7號，又神速完成了第一批採購試點。

31個試點通用名藥品中，有25個集中採購擬中選，其中通過一致性評價的仿製藥22個，佔集中採購比例達到了88%，原研藥僅有3個。

與2017年同種藥品最低採購價相比，平均降幅52%，最高降幅達到了96%，降價效果明顯。

特別值得關注的是，原研藥吉非替尼片（肺癌靶向藥），降價76%，福辛普利鈉片（降血壓藥物）降價達68%，這個價格甚至遠低於周邊其他國家和地區。

與美國市場多元化醫療保險制度不同，中國高度依賴於政府保險，市場化的醫療保險很少，因此“超級部門”實際上代表了國內處方藥市場醫療保險支付的唯一客戶。

醫保局職責的確定，意味著醫藥市場正式從原有的多供應商對多采購方的格局，變成了多供應商對單一客戶的市場格局。

藥品市場寡頭時代到來，3000多家藥企將十不存一

此次招標只是“軍閥混戰”的市場即將變為大一統市場的預演。

此前，國內的處方藥市場定價是發改委，審批藥證是衛計委，醫保支付是人社部和衛計委，形成了一個“花錢的不負責，負責的不花錢”的怪圈。

由此衍生出來市場混亂叢生：

市場上，你能看到最高限價、零售價、招標價、醫院進價等多個價格；

醫院終端藥價中，包括了營銷費用、回扣、招標費等等額外費用，藥品價格水分很多；

藥企將仿製藥作為類創新藥推廣和銷售，貼上各種高大上的標籤，就像拎著皮包賣分歧終端機一樣，說的是專業，本質是銷售……

此次“超級部門”作為最後支付方，通過統一採購、集中定價，大幅減少了藥品到達患者的環節。

隨著付款方式變化，以及加量之後藥企生產成本大幅降低，整個過程開始陽光化，單一客戶又使得費用透明化，通過制度來降低成本，未來行業變革方向越來越清晰……

化學仿製藥行業從此前的高壁壘消費品市場推廣，變成了成本加成的規模化生產行業。典型代表的正大天晴的恩替卡韋分散片（乙肝抗病毒藥品），價格大降92.75%，這個價格已經不可能再有推廣費等市場費用。

高質量要求，重資產、強監管，使得未來製藥企業比拼的不再是銷售隊伍，和政府醫院的關係，而是比拼的質量控制能力、資金規模、生產成本等製造業的能力。

帶量採購使得小型製藥企業幾乎無法參與，原因很簡單：

首先，一致性評價需要投入資金去研發；

其次，帶量採購使得庫存佔用資金迅速上升；

最後，質量控制以及生產成本有效降低，需要更新設備投資，這也是此次擬中標企業均為大型藥企的核心原因。

實際上，在未來3~5年中，隨著集中採購快速推進、一致性評價的政策推廣，類似的頭部企業採用大幅降低價格開始清場的事件會不斷髮生，生產性藥企達到美國和日本的集中度將是未來醫藥行業最大的變化。

這也意味著，目前國內3000多家藥企將十不存一，醫藥投資將加速向龍頭集中。

跨國藥企加入降價行列，國內化仿藥企的估值承壓

值得注意的是，本次阿斯利康和施貴寶等跨國藥企也加入了降價行列，這對未來中國的創新藥產業將引發深遠影響。

此次針對非小細胞肺癌的靶向藥物吉非替尼（易瑞沙）原研藥廠的阿斯利康大幅降價76.01%，日均費用僅為 54.7元/片/日；其中主要競品之一的埃克替尼（由貝達藥業生產）醫保價格已經達到了38.43元/片，一日三片，日均費用115.29元，遠高於吉非替尼。

兩種藥物適應症基本一致，臨床實驗效果無明顯差異，在醫保費用支出追求性價比的原則下，即使政策對國產創新藥有支持，但是支付壓力使得埃克替尼不得不選擇進一步降價，趨同與同類競品的價格。

這是個“單一客戶市場”，正在發生的案例預示著：在未來客戶唯一、議價能力大幅提升的情況下，我們對於國產創新藥的未來回報預期需要進行調整。

2016年起，在全面接軌海外創新藥的原則指導下，國內創新藥發展如火如荼。

過去兩年創新藥研發的井噴基礎，是大臨床實驗許可、優先審評、藥證持有人等一系列的基礎政策實施。

據長江證券醫藥研究統計，2013~2017年自主新藥的IND（申請臨床研究批件）僅為412個，其中2017年達到了131個，預計2018~2020年在臨床的IND達到近1000個。

急速突進的核心是，CDE（國家藥監局藥品審評中心）在創新藥基礎薄弱的現實制約下，和FDA相比，國內對me-too（具有自己知識產權的藥物，藥效和同類突破性藥物相當）類的創新藥打開了大門，就是基於類似靶點、類似分子結構的仿製創新藥的大量開發。

典型例子就是埃克替尼和吉非替尼，其療效基本一致，並未明顯差異。

國內創新藥研發的商業邏輯為5億投資、5年上市，正是基於國際對標產品臨床實驗的成功概率遠高於新機理新靶點的海外創新藥，這也是國內研發費用遠低於國際的核心原因。

此前估算的市場空間，大致是以患者人數*原研藥價格2/3的比例進行估計。其核心假設在於：原研藥價格基本保持不變，或者緩步下降，因此創新藥市場是可預期的。

但如今，在單一客戶背景下，如果市場足夠大，原研藥加入到降價過程，將大大壓縮現有化學仿創藥的市場規模預期，進而壓低化學仿創藥的估值。

此外，按照現有的CDE政策，對於me-too類新藥並未關上大門，因此可以看到，熱門領域會面臨大量的同類創新藥在進行臨床審評，這意味著這些創新藥一旦上市，就面臨著激烈的同類產品市場競爭。

同品類分食必然帶來價格不斷下行的壓力，預期數十億的市場規模分到這種化學仿製創新藥，可能也就只有3~5億元；而創新藥的估值是以未來銷售的PS（市銷率，股價除以每股銷售額。市銷率越低，說明公司股票目前的投資價值越大）預期估算的，因此，這類同質化學創新藥研發企業的pipeline估值下降將是未來可以預期的。

未來統一的大市場，透明化銷售，規避了法律和市場風險，這塊蛋糕對外資是非常誘人的。

實際上，今年9月，默沙東就將旗下的抗腫瘤的PD-1單抗(Keytruda可瑞達)藥品價格定為全球最低，預示著在全球第二大醫藥市場上，跨國藥企不會輕易放棄。

內因和外因共同作用，同質化創新藥競爭受壓制的背景下，未來大品種產生的趨勢將越來越集中在同質化較少的生物製藥以及新機制新靶點的真正創新藥。

實際上，聰明的錢已開始做選擇。

在港股生物醫藥類創新研發公司中，以生物藥以及全球化的創新藥企信達生物、百濟神州調整幅度，遠小於化學創新藥公司；

而歌禮藥業、石藥集團、中國生物將面臨著持續的內生壓力。

耗材和醫療器械也面臨挑戰，帶量採購三大問題待解

除了化學仿創藥模式面臨“帶量採購”的估值壓力之外，耗材和醫療器械也將遭遇挑戰。

近10年來，藥品費用佔醫療費用的支出佔比不斷降低，而耗材和醫療器械佔醫保支出的比例不斷上升。

和醫藥市場類似，耗材以及醫療器械市場也存在著過度市場推廣的特點，未來隨著醫藥帶量採購的不斷擴展，後者也將面臨窘境。

值得關注的是，此次帶量採購雖然成功降低了藥價，但接下來會有很多問題等待市場答案：

1、可以看到，此次大藥企單獨中標後清洗了競爭對手，2~3年後沒有足夠量的企業必然會退出市場，僅剩1~2家的生產企業怎麼博弈？

2、僅有1家低價中標後，怎麼保證供應的穩定？

3、化學創新藥的市場空間變化後，創新藥研發又該如何應對？

畢竟，未來已經確定，多供應商單一強勢客戶的模式使得化學仿製藥將會告別高毛利、高費用率，高淨利率的模式，轉而成為一個規模化生產行業，而高壁壘的生物藥以及品牌中藥將依賴自身的定價權依然有著光明的未來。

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關鍵字: 醫改 醫療改革 日本