我們討論下一個問題，理中丸這張方劑裡面，原方用的是人參，人參能不能用黨參代替？什麼時候能用，什麼時候不能用？有時候我自己提出這些問題來，我自己都覺得，這些問題是不是問題呀？但是琢磨下來，真的是問題，臨床上真的需要我們明白這些問題，或者需要我們去思考這些問題。
我們看一個病人
張某，男，54歲。2010年8月22日初診。間歇性腹瀉10年餘。每日晨起即便瀉，飲食不慎、情緒波動、遇冷受風皆易腹瀉，故不能應酬、不敢出差。多方治療，收效甚微。食慾尚可，不喜飲水，睡眠尚可，無明顯四逆。舌質淡暗，舌苔白，脈虛弦。
當我們面對這麼個病人，54歲的男性患者，腹瀉10餘年，這也應該是很常見的一個病證。每天早上起來便瀉，吃的不合適了，情緒波動了，受了涼了，都容易腹瀉。於是他每天必須很規矩的回家吃飯。回家吃飯會好一點，不能應酬，不能出差，一出差吃食堂的（飯），住賓館肯定拉肚子，一應酬經常（飯店）都離不了，中途必須得上廁所。於是，幾乎沒有人能請得動他出來吃飯。第一次、第二次都是我去他家給看的，後來這個請他吃飯的人，把我請上，然後去了，醫生明確告訴他，你可以出來吃飯了，然後別人就能請動他了，就可以出來吃了。
大家不要說“其實也不是個大病”，這種病可折磨病人，等於把他的人身自由限制了呀，在一定程度上限制了呀。問題奇怪的是，為什麼十幾年治上就沒好呢？這是我們需要思考的。
我們老去攻克疑難大病，那這種小病、這種普通病、常見病，誰去給我們的老百姓解決呀？我們醫生的職責是為人民服務嘛，對吧？而老百姓更需要的是，我們給他們解決，這些影響他們生活質量的這些問題。如果中醫對這些常見病、多發病，療效是準確的，療效是非常確切的，那中醫在我們老百姓群裡面，這個聲譽是絕對會好起來的。我們現在老說中醫的生存環境不好不好，當然原因很多，其中有一個原因就是，我們太會治大病、難病了，我們對常見病、多發病的療效不夠。
你看（這個病人），吃飯還可以，不好喝水，睡覺也可以。你手腳涼不涼？也不涼。舌質是淡暗的，沒什麼特殊的，舌苔是白的，也沒什麼特殊的，脈是虛弦的，就是摸起來好像還有點勁，有點弦的感覺，但是按的時候，覺得他是空的，就是有點不踏實的，但是比那個弦大的脈還稍好一點。不過年齡54歲的患者，脈虛弦好像也比較常見。
此案如何思考？
碰到這麼個病人，我們怎麼思考呀？六經辨證？太陰病？沒有少陰吧？沒有厥陰吧？能不能用烏梅丸？不能吧。有人說烏梅丸主久痢，直接用烏梅丸吧。你沒有厥陰病，你憑什麼用烏梅丸？說就憑主久痢啊。那不行。只能辨到太陰吧？如果有四逆的話，我們還可以考慮到有沒有少陰的可能？沒有四逆，那就太陰吧？太陰，中焦虛寒，理中丸，沒問題是吧？似乎每一個醫生都可以辨到這一步，從辨證到用方應該是沒有疑難的。
我當時這樣考慮的，說脾腎虛寒，兼肝脾不和。為什麼這裡要考慮到肝脾不和呢？情緒波動容易引起洩瀉！再一個，考慮到這個患者的性格，考慮到他的職業，考慮到他的生活環境等等多方面考慮，總歸是考慮到這一塊了。於是考慮到肝脾不和，但是脾腎虛寒是基礎。
脾腎虛寒，兼肝脾不和。溫中祛寒、疏肝和脾為法。理中湯合痛瀉要方加減。紅參9g，炒蒼朮12g，乾薑9g，炒白芍12g，防風3g，茯苓12g，炙甘草3g。4劑水煎服。
理中丸不用白朮，用了蒼朮，在這個基礎上加了白芍、防風、茯苓。白芍、防風是從痛瀉要方里面拿過來的，調肝的。茯苓，利水的。可能當時開方的時候，也考慮到一點寧神的作用。給開了四劑。這個患者要求自己煎藥，你們誰也不要管，我自己去抓藥，我自己煎藥，很心細的人。
8月28日二診：藥後大便時腹中急迫感已無，大便由晨起便瀉可延後至中午前後。上方乾薑改炮姜，加補骨脂9g。7劑水煎服。
上方稍作加減，間斷服用至次年春季，共服中藥80餘劑，腹中輕快，大便正常，精神、心情明顯好轉，體重有所增加。出國旅遊，竟可食西餐、可吹冷氣。
28日第二次又去了家裡，說吃了這個藥以後，大便時，腹中的急迫感已經沒了。他一開始沒有說他這個腹中急迫感，但是吃上以後他告訴你沒了，就是說原來是一想上廁所，馬上就得上，不上就不行，一會兒都等不了，而這個腹中急迫感沒了，並且大便由晨起便瀉可延後至中午前後。就是說，我早上起來似乎想大便了，說等等吧，你只要忍一忍，就可以不大便，就可以拖到中午前後。這在以前是忍不了的，一起來第一件事一定是奔衛生間大便。
本來看了一下這張方子，覺得這張方子不想改動了，但你不想改動，你就沒有理由再第二次去人家家裡，是吧？說多少改一改吧，怎麼改呢？把乾薑改成炮姜，加了9g補骨脂。其實這9g補骨脂，當時也不想加，但總覺得不加，這個方子裡面你改動的太少，加吧又不想加的早，這個補骨脂當時是從四神丸裡面取過來的。按道理來說，如果你從四神丸裡面取過補骨脂來，9g的量太小，你隨便用一下，不用15g，或者12g？至少9g是很小的，為什麼用9g呢？其實也就是沒有把它當回事，不想讓它起的作用太大了，不想過早的由脾轉到腎上，還想在肝脾這個地方停著。
然後就這樣加加減減，其實加減都不大，後來慢慢的四神丸往過轉，但是轉這個，稍微多加一點，感覺意義也不大。實際上一直是以理中丸為主，這樣加減。然後這樣斷斷續續吃，因為每次治療都不是連續，他也工作忙，這個也沒空，還必須得碰到我倆都有合適的時間，電話聯繫才可以看的。然後，最後他數下來說，我一共喝了你80多幅藥了，都是自己親自抓、親自熬的。喝了80多幅藥，沒什麼特殊的啦。他說肚子裡可舒服了，大便也很正常，精神呢，心情呢？很好。
那麼倒過來意味著什麼呢？以前他的精神不好，以前他的心情不好，只是一開始看的時候，他不會告訴你，於是一開始記錄裡沒有，而反過來，到後面的時候，他一點一點告訴你了，說哪些症狀改善了，哪些改善了。第二年春天去了美國一趟，轉了一圈，回來說沒事，我跑去吃西餐也好好的。80多幅藥不長不短是吧？其實時間不算長，後來只要他肚子有點不合適，臨時來了，開上幾副藥沒問題。
為何前醫所開理中丸無效？
這個病人辨證沒有問題的，沒有難度，用方也沒有難度。這個用方里面，我這還考慮到疏肝和脾了，如果我們實在不去疏肝和脾，我們用理中丸仍然是有效的。就是說，辨到理中丸這個證上，是每個醫生都能做到的。但是這兒我就思考，為什麼十幾年的一個洩瀉，前面有那麼多醫生都給開過方子，這麼單純的個證，他從一開始肯定就是這個證，十幾年，這個證基本上沒變過，也沒有加重，也沒有變成別的證，為什麼我們就始終沒給治好呢？他拿出一摞前面他喝過的方子來，你看吧，理中丸也經常有。奇怪，為什麼沒效果？
我看了一下，大約有這麼一些原因。前面的方子，有用到理中湯的，也有用到痛瀉要方、四神丸的。總歸是理中丸不效，痛瀉要方；痛瀉要方不效，四神丸；四神丸不效，理中丸。反正就這幾張方子倒騰嘛。中醫內科學裡面治腹瀉的這幾張方子。
原因一：藥量大，加重胃納脾運
一方面劑量太大；另一方面，方子裡面加的藥太多。劑量大和加的藥多，有什麼問題呢？一方面劑量大，可加重胃納脾運之負擔，加重負擔會出現什麼問題？他身體要往外排呀，你劑量越大，他有可能瀉得越多。我們人吃多了都會拉肚子，那你藥吃多了，也會拉肚子。
你看，12g蒼朮絕對是止瀉的，30g蒼朮有可能就是通大便。一克理中丸絕對是止瀉的，十克理中丸一頓吃下去有可能是通大便，對吧？是，我們吃火鍋，辣椒吃的多了，第二天都要拉肚子。那火鍋應該不是涼的，那是熱的，那是溫補。溫補藥劑量大了你都會拉肚子了，是呀，你去刺激他的胃腸道，他必須排呀，不排他就胃腸道里受不了了呀，對。
比如我們用平胃散,你就用個9g、12g，止瀉效果特好，但是你用30g、40g，止瀉效果很差。藥的劑量大，會加重脾胃的負擔，那麼經常治療洩瀉，效果不好，這是一個。
原因二：用藥雜，作用若
第二個，用藥太雜，這個用藥雜了以後，藥物之間是有作用的，有側重的，藥物越雜，可能作用越弱。我們在《傷寒論》裡面，乾薑、附子的配伍，就要比干姜、附子配甘草，力量來得快，這是對的。你比如《傷寒論》裡面麻黃湯怎麼來的？它大約是這樣來的，當然都是一種推理，但是極有這種可能。
上古的先明先受了涼了，得了麻黃湯證了，惡寒發熱，頭身疼痛，怎麼辦呢？他取上麻黃熬下來，喝了麻黃湯，汗出、頭身疼痛緩解，熱退，脈靜，好了。於是他就記住麻黃可以治療惡寒發熱，頭身疼痛。也就是說，最早使用的第一張方子，應該是單味的麻黃。
但是他用單味麻黃髮汗過程中，他慢慢地發現：第一，麻黃的劑量不好掌握，用少了發不出來，用多了發的太過了。第二，有一部分病人單用麻黃，吃上以後他會心動悸，會引起其他副作用。於是他慢慢地在臨床上發現，麻黃配甘草，這個副作用就會減少，並且這個劑量相對掌握起來就容易一點。於是，接下來的進一步的第二張方子，應該是麻黃配甘草。
接下來再繼續試，發現在麻黃配甘草基礎上，再配一味桂枝，那臨床上引起心動悸的這種機會，會越來越少，越來越少。於是他的方劑又演變成麻黃、桂枝、炙甘草。後來他發現，麻黃、桂枝、炙甘草在用上以後，他對於這個麻黃湯證，那個呼吸急迫的這個症狀的緩解，稍次一點。於是他在使用的過程中，不停的在試，最後把杏仁加進去，最後發現，我變成麻黃、桂枝、杏仁、甘草，這張方子是比較完美的。治療起來，一方面效果還不錯，第二方面容易把握，第三方面副作用小。於是就演變成麻黃湯了。
實際上從單味麻黃演變成麻黃湯， 這個過程，並不是說麻黃的作用越來越強了，而是麻黃的作用越來越弱了。如果你要見效快，單味麻黃，絕對要比麻黃湯的見效快。我和大家舉這個例子，是說，我們的處方，並不是說開的藥味越多，療效越好，經常是藥味越少，療效越快。我不說，我不用“好”字，我說快慢的快，藥味越少，療效越快。
用藥如用兵。想當年漢代打匈奴的時候，漢武帝征服匈奴的時候，那霍去病的部隊就要比衛青的部隊，速度快呀，進攻快呀。是，部隊越少，速度越快。但是，一張方劑裡面用藥越少，對醫生辨證的要求越高，這是考慮到這兩方面的原因。
原因三：用黨參或太子參代替人參（用藥的講究）
還有第三方面的原因，前面的理中湯方子裡面，很少有用到人參的，而往往是用黨參，甚至用太子參。理中湯裡面，用上30g太子參，結果會是什麼呢？如果治內傷病，如果你要慢慢的補，說不定還行。如果你要止瀉，太子參是不利於止瀉的，因為太子參柔潤，柔潤的藥大劑量絕對是有助於溏洩。
在臨床上，黨參代人參，有可代者，有不可代者。黨參與人參都能補益肺脾之氣，但人參可補元氣而黨參不能。且從藥物剛柔之性來講，人參剛而黨參柔，太子參則更柔。藥物的柔弱，就是剛柔這個本性是由藥物本性決定的，和它的劑量沒關係。補力之大小可從用量調配，但藥物自身之陰陽、剛柔是無法用劑量來改變的。這點是必然的。
黨參和人參相比較，黨參有一定的補血的作用，而人參沒有。人參有補元氣的作用，而黨參沒有，這是這兩味藥很重要的區別。你比如在婦科病裡面，我們治月經偏少的病人，如果我們辨出她氣血虛來，我們用參的時候，黨參用的機會就比人參用的機會多。而如果這個病人是崩漏或者崩證，我們要固精的時候，人參用的機會就比黨參多，我們可以拿黨參補氣補血，但是黨參要從補氣固精的角度來說，這是代不了人參的。
這裡也是一樣的。在這個病人身上，我們是需要用人參的剛，而不需要用黨參和太子參的柔，因此這裡和劑量沒關係。有人說，用上人參力量大呀，這個黨參、太子參，力量相對溫和一點呀。這個力量大小，是可以拿劑量來調配的，你覺得12g人參劑量大，你可以變成9g，9g大變成6g，6g大變成3g。你不可以拿這個藥力的大小，去對這些藥物進行鑑別。
那麼剛才這個患者，實際上他除了虛，還有寒。人參和黨參、太子參，在這裡的區別在於，剛才說剛柔的區別，其實剛柔裡面包含一個什麼問題？人參有一定的溫中的作用，而黨參這個作用就很少，而太子參就沒有。當然這個溫燥的這個作用，實際上就是藥物剛柔的作用的“剛”的作用，這是涉及到我們處方時候的講究。有可能就這麼一丁點講究，效和不效就不一樣。
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