急性胰腺炎是一種常見的急腹症。按病理改變過程分類可分為水腫性和出血壞死性急性胰腺炎，前者約佔80% 至90%。按臨床病情嚴重程度分為輕型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，後者約佔10% -20%。前者病情輕，有自限性，預後好,死亡率<1%;而後者則病情險惡，常常涉及全身的多個臟器,死亡率高達10% - 30%。
病因 急性胰腺炎有多種致病危險因素，國內以膽道疾病為主，佔50%以上，稱膽源性胰腺炎。
1.膽道疾病:膽道結石可阻塞膽總管末端，此時膽汁可經“共同通道”反流人胰管，膽鹽可直接導致腺泡細胞質鈣離子增高，引起腺泡細胞壞死或胰管內高壓，誘發急性胰腺炎。
造成膽總管末端阻塞的原因還有膽道蟈蟲以及因炎症或手術器械引起的十二指腸乳頭水腫或狹窄，奧狄氏括約肌痙攣等。
2.過量飲酒:是常見病因之一。酒精可直接損傷胰腺，還可刺激胰液分泌，引起十二指腸乳頭水腫和奧狄氏括約肌痙攣，其結果造成胰腺管內壓力增高，細小胰腺管破裂，胰液進入腺泡周圍組織。此時，胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，後者又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等對胰腺進行“自我消化”，乙醇觸發類症傳導通路中的核因子NF-xB，使得TNF-a、IL1和調節細胞凋亡相關的半胱天冬氨酸蛋白酶增加，加之乙醇可降低胰腺血流灌注而發生急性胰腺炎。
3.十二指腸液反流:十二指腸內壓力增高，十二指腸液向胰管內反流。十二指腸內壓增高的原因有:穿透性十二指腸潰瘍，十二指腸憩室、環狀腺炎、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤、胃大部切除術後、蛔蟲感染和其他梗阻因素。
4. 代謝性疾病:高脂血症性胰腺炎和高鈣血癥。
5.醫源性原因:內鏡逆行膽道造影可導致2％ ~10%病人發生胰腺炎。
6.某些藥物:如磺胺類藥物、5-氨基水楊酸硫唑嘌呤、阿糖胞苷、雙脫氧肌苷、利尿藥如呋塞米、噻嗪化物、雌激素、甲硝唑、紅黴素、丙戊酸、對乙酰氨基酚等藥物可導致急性胰腺炎。
7.創傷:上腹部純器傷、貫通傷、手術操作創傷等。
8.胰腺血液循環障礙:低血壓、心肺旁路、動脈栓塞、血管炎以及血液黏滯度增高等因素均可造成胰腺血液循環障礙而發生急性胰腺炎。
9.其他:如飲食、感染以及與妊娠有關的代謝、內分泌、遺傳和自體免疫性疾病等也可能是胰腺炎的發病因素。
發病機制與病理生理
急性胰腺炎的發病機制比較複雜，至今尚未完全闡明。急性胰腺炎是腺泡內胰酶異常激活的結果。腺泡內的胰酶激活誘導胰腺實質的正常自身消化。由此，腺泡細胞釋放炎性細胞因子，諸如腫瘤壞死因子(TNF-a) IL-1 、IL—2、I L-6和抗炎介質如IL-10、 IL-1受體阻斷劑，可引起炎症的級聯反應。炎症的級聯反應在約80% - 90%病人是自限性的，但嚴重時可導致胰腺局部出血和壞死，甚至出現全身炎症反應綜合徵導致多臟器功能衰竭。
病理
基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。
1.急性水腫性胰腺炎病變輕，多侷限在體尾部。胰腺腫脹變硬，充血，被膜緊張，胰腺周圍可有積液。腹腔內的脂肪組織，特別是大網膜可見散在粟粒狀或斑塊狀的黃白色皂化斑(脂肪酸鈣)。腹水為淡黃色，鏡下見間質充血水腫並有炎性細胞浸潤。有時可發生侷限性脂肪壞死。
2. 急性出血壞死性胰腺炎:病變以胰腺實質出血壞死為特徵。胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結構模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴重者整個胰腺變黑。腹腔內可見皂化斑和脂肪壞死灶腹膜後可出現廣泛組織壞死。腹腔內或腹膜後有咖啡或暗紅色血性液體或血性混濁滲出液。鏡下可見脂肪壞死和腺泡破壞，腺泡小葉炎結構模糊不清，間質小血管壁也有環死，呈現片狀出血，炎細胞浸潤。晚期壞死組織合併感染可形成胰腺或胰周圍膿腫。
臨床表現:由於病變程度不同，病人的臨床表現差異很大。
1. 腹痛:是本病的主要症狀。常於飽餐和飲酒後突然發作，腹痛劇烈，多位於左上腹部，向左肩及左腰背部放射。膽源性者腹痛始發於右上腹，逐漸向左轉移，病變累及全胰腺時，疼痛範圍較寬，並呈束帶狀向腰背部放射。
2.腹脹:與腹痛同時存在是腹腔神經從受刺激產生腸麻痺的結果，早期為反射性，繼發感染後則由腹膜後的炎症刺激所致。腹膜後炎症越嚴重，腹脹越明顯。腹腔積液時可了加腹脹，病人排便排氣停止。腹內壓增高可導致腹腔間隔綜合徵。
3.噁心、嘔吐:該症狀早期即可出現，嘔吐後腹痛不緩解。嘔吐往往劇烈而頻繁。嘔啡物為胃十二指腸內容物。有時可呈咖啡色。嘔吐後腹痛不緩解。
4. 腹膜炎體徵:急性水腫性胰腺炎時壓痛多位於上腹部，常無明顯肌緊張。急性出血性壞死性胰腺壓痛明顯，並有肌緊張和反跳痛，範圍較廣或延及全腹，移動性濁音多為陽性。腸鳴音弱或消失。
5. 其他:較輕的急性水腫性胰腺炎可不發熱或輕度發熱，合併膽道感染常伴有寒戰、高熱，胰腺壞死伴感染時，持續性高熱為主要症狀之一。若結石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現黃疸。壞死性胰腺炎病人可有脈搏細速、血壓下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，後期繼發感染使休克原因複雜化且難以糾正，伴急性肺功能衰竭時可有呼吸困難和發紺，胰腺壞死伴感染時並可出現腰部皮膚水腫，發紅和壓痛，少數嚴重病人胰腺的出血可經腹膜後滲人皮下。 在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現大片的青紫淤斑，稱Grey-Tumner 徵，若出現在臍周，稱Cullen徵。 胃腸出血時可有嘔血和便血。血鈣降低時可出現手足抽搐。嚴重者可有DIC表現及中樞級系統症狀，如感覺遲鈍、意識模糊乃至昏迷。
輔助診斷
一、實驗室檢查
1.胰酶測定:血清尿定粉酶測定是最常用的診斷方法。血清澱粉酶在發病數小時開始升高，24小時達高峰,4 ~5天后逐漸降至正常;尿澱粉酶在24 小時才開始升高，48小時到高峰，下降緩慢，1-2周後恢復正常，血清澱粉酶值超過500U/dl(正常值40 ~ 180U/dl,Somogyi法)，尿澱粉酶也明顯升高(正常值80—300/dl，Someyi法)，有診斷價值。澱粉酶值愈高診斷正確率也越大。澱粉酶升高的幅度和病變嚴重程度度不呈正相關。
要提出的是腸梗阻、膽囊炎、腸繫膜缺血、腮腺炎和巨澱粉酶血癥等疾病時血澱粉酶可也開高，應注意鑑別。
血清脂肪酶明顯升高(正常值23 -300u/dl)具有特異性，也是比較客觀的診斷指標。
2.其他項目:包括白細胞增高，高血糖，肝功能異常、低鈣血癥、血氣分析異常等。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其澱粉酶值升高對診斷很有幫助。
C反應蛋白增高(發病48小時>150mg/ML)提示病情較重。
二、 影像學診斷
1.腹部超聲:經濟簡便易行，但由於上腹部胃腸氣體的干擾，可影響診斷的準確性。
可發現胰腺腫大和胰周液體積聚。胰腺水腫時顯示為均勻低迴聲，出現粗大的強回聲提示有出血壞死的可能。如發現膽道結石，膽管擴張，膽源性胰腺炎可能性大。
2.增強Cr掃描:是最具診斷價值的影像學檢查。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑑別是否合併胰腺組織壞死。在胰腺瀰漫性腫大的背景上若出現質地不均、液化和蜂窩狀低密度區，則可診斷為胰腺壞死。還可在網膜囊內、胰周、腎旁前或腎旁後間隙結腸後甚至髂窩等處發現胰腺外積液和壞死感染徵象。此外，對其併發病如胰腺膿腫和假性囊腫等也有診斷價值。
(3) 核磁共振:可提供與CT類似的診斷信息。在評估胰腺壞死、炎症範圍及有無遊離氣體等方面有價值。逆行胰膽管造影較清晰地顯示膽管及胰腺管，在複發性胰腺炎及原因不明的胰腺炎診斷中具有重要作用。
急性胰腺炎的局部併發症:
1. 胰腺及胰周組織壞死:指胰腺實質的瀰漫性或局灶性壞死，伴胰腺周圍脂肪壞死。根據有無感染又分為感染性和無菌性胰腺壞死。
2.胰腺及周圍組織膿腫:指胰腺和胰腺周圍組織包裹性積濃，有胰腺組織和胰腺周圍組織壞死液化繼發感染所致，膿液培養有細菌或真菌生長。
3. 胰腺假性囊腫有胰液經由壞死破損的胰腺管溢出在胰腺周圍液體積聚，被纖維組織包裹形成假性囊腫。
4. 胃腸道瘻:胰液的消化和感染的腐蝕均可使胃腸道壁壞死、穿孔而發生瘻。常見的部位是結腸、十二指腸，有時也發生在胃和空腸。
5. 出血:由於胰液的消化作用及感染腐蝕，特別是合併真菌感染，有時也會造成腹腔或腹膜後的大出血。
治療:根據急性胰腺炎的病情具體情況選擇恰當的治療方法。
一. 非手術治療:適應於急性胰腺炎全身反應期水腫性及尚無感染的出血壞死性胰腺炎。
1.禁食、胃腸減壓:持續胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內壓。
2.補液、防治休克:靜脈輸液，補充電解質,糾正酸中毒，預防治療低血壓，維持循環穩定，改善微循環。對重症病人應進行重症監護，吸氣維持SO2≥95%。
3.鎮痛解痙:在診斷明確的情況下給予解痙止痛藥,常用的解痙藥有山莨著鹼、阿托品等。嗎啡雖可引起Oddi括約肌張力增高,但對預後並無不良影響。
4.抑制胰腺分泌:質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑,可間接抑制胰腺分泌;多數認為生長抑素及胰蛋白酶抑制劑也有抑制胰腺分泌的作用。
5.營養支持:禁食期主要靠完全腸外營養。待病情穩定，腸功能恢復後可早期給予腸內營養，酌情恢復飲食。
6.抗生素的應用:有感染證據時可經驗性或針對性使用抗生素。常見致病菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌克雷白桿菌等。
7.中藥治療:嘔吐基本控制後經胃管注人中藥，常用複方清胰湯加減:銀花、連翹、黃連、黃芩、厚朴、枳殼、木香、紅花、生大黃(後下)。酌情每天3-6次。注人後夾管2小時。嘔吐不易控制者可用藥物灌腸。
1.手術適應證:急性腹膜炎不能排除其他急腹症時;胰腺和胰周壞死組織繼發感染;伴膽總管下端梗阻或膽道感染者;合併腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。
2.手術方式:最常用的是壞死組織清除加引流術。
酌情選用開放手術(經腹腔或腹膜後小切口途徑)或使用內鏡(腎鏡等)行壞死組織清除引流術。
開腹手術可經腹弧形或正中切口開腹，進人網膜囊清除胰周和腹膜後的滲液、膿液以及環死組織，徹底沖洗後放置多根引流管以腹壁或腰部引出，以便術後灌洗和引流。若壞死組織較多切口也可部分敞開填塞，以便術後經切口反覆多次清除壞死組織。同時行胃造口、空腸造口(腸內營養通道)，酌情行膽道引流術。
經後腹膜途經需行腰脅部側方小切口進人膿腔進行壞死組織清除+引流術。
若繼發腸痿，可將痿口外置或行近端腸管造口術。形成假性囊腫者，可酌情行內、外引流術。
3.膽源性胰腺炎的處理:手術目的是取出膽管結石，解除梗阻，暢通引流，依據是否有膽管結石及膽管結石處理方法不同。
僅有膽囊結石，且症狀輕者，可在初次住院期間行膽囊切除。胰腺病情嚴重需要等待病情穩定擇期行膽囊切除。
合併膽管結石，且病情較嚴重或一般情況差,無法耐受手術者宜急診或早期經纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開、取石及鼻膽管引流術。
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