案例一
前幾天，自家的遠房親戚劉姨的女兒要生二胎寶寶了，由於我在醫院工作於是就找到了我，產前檢查過後我帶他們辦理了住院手續。剖腹產產下一名男嬰，家人別提多高興了，劉姨由於女兒生第一胎時還沒退休，所以這次想好好照顧一下。一天夜裡，由於開的是夜燈，抱起孩子餵奶時不小心被未收起的病床搖把給絆倒了，孩子也被摔了一下。這種事情可把劉姨給嚇壞了，顧不上自己的痛急忙抱起孩子查看，還好，經過觀察孩子並無大礙。這件事情過去好幾天，當出院之前我再次到病房看望時，劉姨女兒才告訴了我這件事情，由於阿姨的要面子再加上孩子並無大礙，這件事情並沒有告訴當班護士及科室護士長及主任。直到她們出院後，一天的質控檢查時，我再次來到產科把這件事情告訴了護士長，希望能引起科室重視，避免這類不良事件發生。
案例二
患者張大爺由於肢體麻木不適住進神經內科病房，醫生檢查過後，由於病情並不嚴重，所以老兩口商量決定不給遠在北京的孩子打電話，就由大爺70歲的老伴來陪床。住院第一天的半夜裡，老伴起床上廁所，由於環境的改變下床時不慎被未收起的病床搖把給絆倒了，還好是皮外傷，額頭及顴骨處淤青。大娘也是礙於情面也未向科室上報。
通過觀察，筆者在查房時發現不管是哪個科室都存在病床搖把使用後未及時收起及摺疊的現象，如圖。
案例點評
這兩起案例患者家屬都未主動告知科室人員，他們認為是自己的不小心導致的，另外覺得這種事情告訴別人自己挺丟人的，所以在沒有嚴重傷害情況下選擇了不告知。
這兩起案例雖然未給患者及家屬帶來嚴重的不良後果，但反應出病房管理的細節不到位，接診護士及當班護士宣教不到位，科室的警示標示未起到驚醒作用。
經頭腦風暴後的改進措施：
1、雙管齊下試宣教：由護士及保潔人員全程無死角式宣教，首先由接診護士口頭告知並床前示教；白天保潔人員搞病房衛生時發現及時告知，夜間醫務人員巡視病房時增加觀察病床搖把的內容，雙管齊下式宣教大大減少了搖把不收的現象。
2、高危患者重點宣教：對患者及陪床家屬有65歲以上老人時、或使用鎮靜藥物的患者重點宣教，用真實案例進行警示教育。
3、警示標識： 跌倒高風險的患者，“防跌倒”警示標識在床頭牌上醒目標出並告知。
總之，當患者來到一個陌生環境時，作為主人的我們一定要把一切可能發生的及曾經發生的導致傷害的危險因素詳盡告知，把各種事故消滅在萌芽狀態。護理工作無小事，把每一件小事做好，做一個慎獨、細心、專業的好護士。
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