大咖訪談|南月敏教授:肝纖維化、肝硬化的診療策略及管理經驗

為了更好了解肝纖維化、肝硬化的合理診斷和治療,健康界邀請到河北醫科大學第三醫院中西醫結合肝病科主任、中華醫學會肝病學分會候任主任委員南月敏教授

,為我們帶來肝纖維化、肝硬化的診療策略及管理經驗的精彩訪談。

南月敏教授:肝纖維化診斷及治療共識(下文簡稱為共識),突出並規範了肝纖維化診斷的策略和方法,包括國際上公認的一些無創方法和一些診療模型。共識嚴格呈現出肝組織病理學的不同診斷方法的差異,使醫生在臨床應用中更加方便,更有利於治療效果的評估。目前國內外還沒有抗肝纖維化治療的特效藥物,因此還是以病因治療為主。

(1)結合不同疾病的誘因、感染及非感染的因素進行治療

(3)對膽汁淤積性肝病進行針對性措施

(4)對自身免疫性肝病進行的免疫抑制治療

(6)對於非酒精性脂肪性肝病等良性疾病,進行戒酒以及生活方式的調整

對於肝病的炎症期,要進行抗炎抗纖維化治療,而在沒有特效藥物的情況下,主要是聯合中醫方法和病因治療阻止疾病進展。

健康界:肝活檢是肝纖維化診斷的“金標準”,但由於肝活檢存在諸多弊端,如費用高、有併發症風險等,因此肝纖維化無創評估近年來逐漸在臨床中得到應用。您認為這兩種診斷方式有何差別?在臨床中應如何選擇這兩種檢測方法?

南月敏教授:肝穿活檢可以幫助明確炎症纖維化的分級分期、指導臨床治療以及判斷病因,是大家公認的最準確方法,也被稱為金標準。雖然臨床檢測有時也能夠找到病因,但肝組織學觀察可以更加明確其病因及疾病進展。當然肝活檢價格相對於其他無創方法較貴,另外它存在一定的創傷性,和患者接受起來有一定困難,但是對肝病科來說屬於常規操作,只要嚴格掌握它的適應症和禁忌症,操作是比較安全的。

近年來,FibroTouch等瞬時彈性成像技術興起,該技術具有無創、無痛、方便檢查等優點,在臨床使用較多。通過肝硬度測量來評估肝纖維化的程度,即纖維化的分級分期。瞬時彈性成像雖然技術方便,但其準確度不如肝活檢,而且易受肥胖、腹水或飲食因素等影響。所以檢測時要求空腹,如果有腹水情況需要消除腹水,為了減少誤差,需要重複應用。

除以上兩種檢測方法之外,臨床常用的方法還包括一些常規的生化指標和血常規指標,比如血小板和AST(穀草轉氨酶),以及結合一些其他方法計算肝纖維化程度。另外,在臨床中APRI、FIB-4等模型也在廣泛應用,在沒有瞬時彈性成像技術和不能做肝穿活檢的情況下,這些技術也能幫助診斷。對此,共識中也明確給出了診斷不同程度肝纖維化的數值和一些診斷的常用技術,具體診斷方法要根據各醫院的情況來選擇。

健康界:慢性炎症反應是肝纖維化形成的前提及纖維化進展的驅動力,抑制炎症、促進肝損傷修復是抗肝纖維化的重要措施。能否請您為我們分享一下您在肝纖維化抗炎治療中的經驗?

南月敏教授:目前,肝纖維化治療在國際上沒有公認的特效藥物,雖然西方國家研究過一些抗纖維化治療的藥物,包括觀察一些治療脂肪肝藥物的抗纖維化效果,但其好轉率和逆轉率較低,約20~30%。對於肝病來說,無論是病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷以及脂肪性肝病等,都會發生肝臟細胞損傷並引起相關的炎症。另外,治療要在抑制炎症的基礎上,添加抗纖維化藥物,因為炎症繼續進展會激發纖維化這種過程。所以抗纖維化治療的常用的方法還是炎症期的抗炎治療,以及發生纖維化後的中醫藥治療。如果檢測中發現明確的炎症增高、轉氨酶增高,或者膽紅素增高等,就可以使用抗炎藥物。

目前使用最多的抗炎藥物是甘草酸製劑,包括異甘草酸鎂和口服的甘草酸二銨腸溶膠囊。

如果疾病進展到肝硬化期,出現胃底食管靜脈的曲張、門脈高壓性胃病、潰瘍或者出血等情況,我們常用一些抑酸藥和降低門脈壓力的藥物。對於門脈高壓性胃病在沒有明顯出血的情況下,可以用一些抑酸藥,如口服艾司奧美拉唑等質子泵抑制劑藥物。如果出現出血,臨床首先考慮的是應用抑酸劑艾司奧美拉唑和生長抑素進行治療。另外,對於一些肝臟疾病合併腎臟損傷的病人,也需要使用一些血管活性藥物來改善愈後。

健康界:肝硬化患者存在多種出血風險因素,這是肝硬化本身的病理過程決定的。肝硬化患者,尤其是失代償性肝硬化患者,因這些風險因素的存在而潛伏著“生命危機”。能否請您為我們分享您對急性胃或十二指腸潰瘍出血風險較高的肝硬化患者的管理經驗?

南月敏教授:對於肝硬化來說,無論臨床是否有好的治療方法,預防都是非常重要的。肝硬化門脈高壓的患者常見併發症是出血、腹水、腦病等,由於風險較高還應以預防為主。對此,臨床上分為一級預防和二級預防,對於輕度患者可以暫時觀察,而中度以上存在靜脈曲張的患者,可以使用降門脈壓力的藥物。當然,治療和預防方法都必須建立在病因治療和一定程度的抗肝纖維化治療的基礎上,再聯合β受體阻滯劑等這些降低門脈壓力的藥物。而對於重度靜脈曲張患者,特別是出現紅色徵或者有過出血癥狀的病人,要啟用二級預防。如果病人病情嚴重且出現出血、腹水、腦病等併發症,可以考慮肝移植。

那麼,在居家情況下如何預防出血情況呢?主要是保證生活規律、按時服藥、注意飲食。肝硬化病人的飲食一定要軟,禁食過硬、生冷、刺激性以及過甜會引起過多胃酸的食物。如果病人存在幽門螺桿菌感染的情況,同樣可以使用一些抑酸的藥物,聯合抗菌素抑制、清除幽門螺桿菌,例如艾司奧美拉唑聯合阿莫西林等抗菌藥物,可以進行根治幽門螺桿菌、改善患者胃內的情況、減輕胃的炎症,有利於減少病人出血和腦病的風險。

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