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編者按：心力衰竭（HF）是危害人類健康的重要疾病之一，可與諸多疾病並存。HF合併卒中嚴重影響患者的生活質量和預後，也給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔。而且近年來，研究也發現HF可增加缺血性卒中（IS）的發生風險，並且卒中被列為諸多HF臨床研究的終點事件之一，可見兩者有著密不可分的聯繫。今天，《國際循環》邀請哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科的張瑤教授對HF合併IS的診治中關注的問題進行闡述。
一、HF患者發生IS的流行病學
IS是HF的常見併發症，研究發現HF可使IS發病風險增加2~3倍，還可導致IS死亡率明顯增加。而且HF還與IS的復發風險增加有關。心房顫動（AF）或左心室（LV）血流異常可導致心腔內血栓形成，被認為是心源性IS的重要原因。在IS發病的諸多原因中，約9％由HF所致，約15％由AF佔所致，約2％由HF合併AF所致。
一項研究對CHARM-Preserved和I-Preserve研究進行分析，發現射血分數保留性HF（HFpEF）合併AF患者的IS發病率（1.8%/年）與之前研究報道的射血分數減低性HF（HFrEF）合併AF患者的IS發病率（1.6%/年）相似；無AF的HFpEF患者IS發病率（1%/年）與無AF的HFrEF患者IS發病率（1.2%/年）相似。
二、HF患者發生心源性IS的發病機制
經典理論認為血栓形成與Virchow三要素有關，包括血流淤滯、血管壁受損及血液凝固性增加。那麼HF是如何促進IS的發生發展的呢？可能的機制如下：
HF時，心腔擴張和心輸出量下降致使循環系統血液淤滯；當進行心臟超聲檢查時可有心房或心室內的雲霧狀回聲，也可反映存在血液淤滯狀態。血液淤滯可導致局部血管內皮缺血、缺氧，發生氧化應激，從而導致血管內皮細胞的活化，使得粘附分子-選擇素表達增加和抗血栓因子一氧化氮（NO）表達減少，NO的減少會導致外周血管收縮增加，也能促進單核細胞和血小板粘附於內皮，從而導致原位血栓形成和血栓栓塞。HF時，不僅血小板結構和功能異常，而且纖維蛋白原水平和血漿粘度也會增加。此外，循環系統血液淤滯還導致活化的凝血因子清除減少也是HF易栓的機制之一。
另外，當HF合併AF時，左心房（LA）收縮功能喪失，LA內（特別是左心耳（LAA））血液流速下降，易出現血流淤滯；血管壁異常表現為進行性心房擴張、內皮損傷以及細胞外基質水腫與纖維組織浸潤；此外，還可發現血液成分、炎症因子的異常改變。這些改變構成了血栓形成的Virchow三要素，使得HF合併AF患者易栓。
三、HF發生心源性IS和抗凝出血的風險評估
目前還沒有統一有效的評分策略對無AF的HF患者發生IS風險進行預測。但仍有諸多研究對此類患者發生卒中風險進行研究。一項研究發現，在竇性心律的CHF患者中，老年（年齡≥65歲）、高血壓、糖尿病和LV擴大與HF患者的IS發生風險增加有關；非白人種族可使IS風險降低，但在已患有IS的人群中，非白人種族與IS嚴重程度和死亡率增加相關。還有研究顯示，在無AF的CHF患者中，NYHA心功能III~IV級、胰島素治療的糖尿病、體重指數增加和既往IS病史是IS的獨立預測因子。還有研究調查了腎功能對HF卒中風險的影響，結果顯示，患有慢性腎臟病（CKD）的HF患者發生IS和顱內出血的風險增加有關，但這種相關性僅在未進行腎臟替代治療的患者中發現。另一項研究表明HF患者的估計腎小球濾過率（eGFR）與卒中風險相關。
還有研究利用WARCEF研究數據評估CHA2DS2-VASc評分是否可以預測竇性心律的HFrEF患者的不良結局（死亡，IS和嚴重出血），結果顯示：CHA2DS2-VASc評分可以預測竇性心律的HFrEF患者的不良結局，但預測準確度較低。一項丹麥註冊的全國前瞻性隊列研究數據分析結果也表明，無論HF患者是否合併AF，CHA2DS2-VASc評分均與IS、血栓栓塞和死亡的風險相關；在CHA2DS2-VASc評分較高的情況下，無AF的HF患者發生血栓栓塞併發症的絕對風險高於有AF的HF患者；但是預測準確性不高，CHA2DS2-VASc評分在HF患者中的臨床應用尚待確定。
《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》建議，對HF合併AF患者，抗凝治療需要權衡獲益與出血風險，建議使用CHA2DS2-VASc評分（見表1）和HAS-BLED評分（見表2）分別評估患者血栓栓塞和出血風險(I，B)。對於肥厚型心肌病合併房顫的患者，無需進行CHA2DS2-VASc評分，應直接給予口服抗凝藥物進行治療(I，B)。美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）和美國心律學會（HRS）聯合2019年發佈了《2019年房顫患者的管理指南（更新版）》指出，AF患者（除外中重度二尖瓣狹窄、機械性心臟瓣膜患者），推薦使用CHA2DS2-VASc評分來評估卒中風險（I，B）；對於CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3的女性AF患者，建議口服抗凝劑（I，A）；CHA2DS2-VASc評分為1分的男性或評分為2分的女性AF患者，可考慮與口服抗凝治療劑以降低血栓栓塞卒中風險（IIb，C-LD）。
由於存在出血風險，臨床決策時需謹慎評估接受抗凝治療的臨床淨獲益。2018年中國《心房顫動：目前的認識和治療的建議》指出，患者具備抗凝治療的適應證即應進行抗凝治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的絕對禁忌。對於HAS-BLED評分≥3的患者，應注意篩查並糾正增加出血風險的可逆因素，如沒有控制好的高血壓(收縮壓>160 mm Hg)、INR不穩定、合用一些可能增加出血風險的藥物(如阿司匹林)以及嗜酒等，並在開始抗凝治療後加強監測。
四、心臟檢查預測HF患者發生心源性IS風險
1 心電圖、24 h心電監測
可識別心臟節律異常患者，包括無症狀AF、陣發性AF及其他心律失常，以指導抗凝策略。
2 心臟影像學檢查
（1）胸部X線：可排查心臟結構性疾病引起的IS。
（2）超聲心動圖： 包括經胸心臟彩超（TTE）和經食道心臟彩超（TOE），可排查心臟結構性疾病引起的IS，可評估LAA功能、形態、孔口面積和LV功能、瓣膜病變等。LA、LAA及LV血流速減低和LA自發超聲對比現象是栓子形成並引發栓塞事件的獨立危險因素，需要積極尋找病因進行干預。還有研究發現，IS的發生率在不同LAA形態之間有所不同，如花椰菜形狀（18％），仙人掌（12％），風向袋（10％）和雞翅（4％）；LAA孔口面積擴大與IS發生風險相關。此外，TTE和TOE還可判斷室壁瘤、心室附壁血栓的存在等。
（3）心臟MRI（CMR）：可發現隱源性IS的病因，也是有效的檢測LAA結構功能障礙的有效工具。研究發現，CMR顯示LAA纖維化與LAA流速降低有關，LAA纖維化可能與卒中風險增加有關。
五、HF合併急性IS（AIS）時，血壓如何管理？
HF患者診治過程中，為減輕心臟負荷常需要應用血管擴張藥，或心源性休克患者常需要應用血管收縮藥，血壓過高或過低均可誘發或加重AIS，那麼當HF合併AIS時，如何管理血壓呢？2019年，AHA在《AIS早期管理指南（更新版）》中指出，AIS患者應及時糾正低血壓和血容量不足，保障全身灌注以維持器官功能（I，C-EO）；藥物干預升高血壓的有效性尚不明確（IIb，B-R）；符合靜脈溶栓適應證但血壓偏高的患者應該在靜脈注射阿替普酶前，謹慎降壓至收縮壓
<185 mm Hg和舒張壓<110 mm Hg（I，B-NR）；靜脈溶栓後24小時內，應控制血壓≤180/105 mm Hg（I，B-R）；未接受靜脈溶栓且計劃實施機械取栓的患者，推薦將術前血壓維持在≤185/110 mm Hg的範圍是合理的（IIa，B-NR）；對於接受機械取栓成功再灌注的患者，將血壓維持在<180/105 mm Hg的水平可能是合理的（IIb，B-NR）；對於神經功能穩定的BP>140/90 mm Hg的患者，在住院期間開始或重新開始降壓治療是安全的，除非有禁忌症，否則長期控制血壓是合理的（IIa，B-R）。2018年AHA《AIS早期管理指南》推薦靜脈降壓藥物有拉貝洛爾、尼卡地平、氯維地平、肼屈嗪、依那普利，如果血壓不受控制或舒張壓>140 mm Hg，則考慮靜脈注射硝普鈉（IIb，C-EO）；急性HF合併AIS時，高血壓的治療應在最初階段使血壓降低15%（I，C-EO）。專家簡介
張瑤，教授，主任醫師，博士研究生導師，FACC。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科副主任。
社會任職：
現任黑龍江省醫學會心衰專業委員會主任委員，黑龍江省醫師協會心血管病學分會副主任委員，黑龍江省醫療保健國際交流促進會心力衰竭專業委員會副主任委員，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會常務委員，黑龍江省醫師學會高血壓學會常務委員，中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組委員，中國醫師協會心血管分會心衰學組委員，“心力衰竭國際學院”特聘導師，中國醫師協會心血管內科醫師分會代謝性心血管疾病專業委員會委員，中華醫學會心身醫學分會雙心學組委員，黑龍江省醫學會心血管分會常務委員，黑龍江省心臟醫學學會理事，黑龍江省醫師協會畢業後教育與繼續教育分會常務委員，《中華地方病學雜誌》編委，《中華心力衰竭和心肌病雜誌（中英文）》編委，中國醫療保健國際交流促進會心臟重症專業委員會委員，中華醫學會哈爾濱市醫學會醫療事故鑑定專家，首屆“龍江名醫”，首屆“強基層優秀龍江名醫”。
學術成果：
2002年哈爾濱醫科大學博士畢業，2006年哈爾濱醫科大學博士後出站。曾於日本金澤醫科大學與美國邁阿密Miller醫學院研修。作為通訊或第一作者共發表SCI文章13篇。論著2本，並參與國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規範化培訓教材《預防醫學》的編寫。主持課題8項，其中包括2項國家自然基金。作為負責人，曾獲黑龍江省科技成果三等獎1項，黑龍江省教育廳科技成果二等獎2項，黑龍江省醫療新技術一等獎及三等獎各1項
（來源：《國際循環》編輯部）
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