疫情期間單位緩繳醫保會影響醫保待遇嗎?權威答覆來了

半島記者 劉雪蓮

近日,青島市醫療保障局待遇保障處處長紀恩卿做客“網絡在線問政”,就“醫療保障政策待遇”方面工作與廣大網友進行交流。下面這些問題,值得關注。

網友:單位緩繳醫保,影響醫保待遇嗎?比如疫情期間產生的醫療費用,能否報銷?

紀恩卿根據文件規定,緩繳期間,用人單位應繼續按月申報應繳納的職工基本醫療保險費,免收滯納金,職工醫療保險和生育保險各項統籌待遇(如門診統籌、門診大病、住院醫療、生育醫療和生育津貼等)不受影響。因醫療保險個人繳費部分同步緩繳,因此繳繳期間個人賬戶金暫不計入,待單位足額補繳後給予補計個人賬戶。

網友:青醫保發 〔2020〕6號文件和青醫保發 〔2020〕7號文件並行實施嗎?6號適用於全市參加職工基本醫療保險的各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位等組織和個體工商戶、靈活就業人員等;7號僅適用各類企業、個體工商戶、靈活就業人員。是否是主體不同,醫保優惠內容不同?如機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位是適用8.5%的優惠稅率嗎?

紀恩卿:

按照省統一部署,青島市出臺的階段性降低費率相關文件的執行範圍有所不同,降低的費率也不同。

青島市在對各類用人單位職工基本醫療保險繳費費率自2020年3月1日至12月31日降低1個百分點基礎上,進一步降低企業單位2-6月繳費費率2.25個百分點,同時降低靈活就業人員繳費費率3個百分點。

其中,企業(含個體工商戶)2月繳費費率為7.25%,3-6月繳費費率為6.25%,7-12月為8.5%,2021年1月起恢復為9.5%;

靈活就業人員2月繳費費率為7%,3-6月為6%,7-12月為9%,2021年1月起恢復為10%。

機關事業單位等1-2月費率為9.5%,3-12月費率為8.5%。

網友:2015年《青島市社會醫療保險辦法》實施,計劃用5年的過渡期逐步取消居民醫保二檔繳費,全部併入一檔繳費。到今年已經期滿5年,請問2021年能實現嗎?

紀恩卿:青島市2016年出臺相關文件,建立了居民醫療保險個人繳費與城鄉居民人均可支配收入掛鉤的籌資機制。近年來,我市居民醫保的籌資標準持續提高,個人繳費和財政補貼標準居全省第一位,特別是財政補貼標準全省最高(一檔每人每年760元、二檔每人每年680元)。青島市曾考慮將二檔居民的繳費標準逐步過渡到一檔居民,但考慮到近年來本市居民醫保的個人繳費標準已相對較高(一檔每人每年462元、二檔每人每年395元),如果將二檔繳費標準與一檔並軌,二檔居民(主要是農村居民)的繳費負擔將進一步加大。因此2020年度暫未實現繳費並軌。2021年度的居民醫保籌資標準是否並軌,將根據國家省有關規定,結合居民醫保基金運行情況並適當考慮居民繳費能力等因素統籌考慮,報市政府同意後確定。

網友:城陽區流亭街道衛生院西部院區周邊小區居民有醫保卡,簽約之後,住院拿藥都可以按照青島市醫保規定的予以報銷嗎? 在白沙灣北岸片區有哪些醫保定點醫院或者門診可以社保卡簽約?

紀恩卿:根據有關規定,正常參保繳費的居民,可在定點醫療機構享受相應的醫療保險待遇。其中,參保人在社區定點醫療機構簽約後發生的符合門診統籌支付範圍的普通門診醫療費用,由基本醫療保險統籌基金按照標準支付;參保人因病需要住院治療的,其醫療費按規定的項目、規定的比例予以報銷。

對於白沙灣北岸片區有哪些定點醫療機構,您可以通過青島市內醫療保險定點醫療機構一覽表http://ybjwxdyh.qingdao.gov.cn/thirdpart/orgHandle.jspx查詢您附近的定點社區醫療機構。

網友:2月17日,下發青島市關於長期護理保險管理辦法的徵求意見稿,徵求稿內,很多政策已經落地,巡護(職工)巡護(居民))醫療待遇已經調整,唯有巡護(居民)生活照料未實施,請問巡護(居民)還需要等多長時間?

紀恩卿:《青島市長期護理保險辦法》(青政發[2018]12號)第三十條規定“居民醫療護理待遇在全市同步實施,生活照料等待遇根據資金籌集情況適時推進”。

青島市今年實施了《關於進一步完善長期護理保險政策推進居民護理保險工作的意見》(青醫保發[2019]25號),擴大了城鄉居民護理保險受益面,調整了參保居民護理保險待遇及包乾結算標準。

您反映的問題,前期市醫保局會同市財政局、市民政局就護理保險制度完善開展調研,並徵求了社會意見。鑑於居民護理保險資金目前全部來源於醫保基金,根據國家有關規定,醫保基金只能支付醫療護理相關費用,不能支付生活照料費。因此在居民護理保險資金的多渠道籌集機制尚不能建立的情況下,巡護居民的生活照料待遇問題還需要進一步論證。下步將根據居民護理保險資金籌集情況,適時調整居民護理保險待遇,有關工作推進情況將及時向社會公佈。

網友:請問上世紀90年代中後期事業單位視同工齡的年限怎麼在線查不到?需要到退休才能記入醫保年限嗎?另外,如果達到國家規定的醫保繳費年限,有必要繼續繳費嗎?相比之下,如果繼續繳納醫保的話,退休後在醫保待遇上會有什麼不同?

紀恩卿:視同工齡需要在辦理退休時,到社保部門進行認定,您在繳費系統當中是看不到的。醫保部門與社保部門的認定情況進行聯動,根據社保部門認定的視同工齡,確定醫療保險的視同繳費年限。

社會醫療保險實行最低繳費年限制度,但如果您達到了最低繳費年限而尚未達到退休年齡,建議您不要停止繳納醫療保險費,以免在此期間出現疾病風險無法得到保障。

辦理退休時達到醫療保險最低繳費年限的,個人將不再繳納醫療保險費,其個人賬戶計入金額、住院醫療費報銷比例等,都比在職時的標準要高一些,以體現對老年人員的傾斜。

網友:據瞭解丙肝治療藥物“丙通沙”已於2019年12月列入“國家醫保目錄”且該藥物經過國家談判,降價幅度已高達85%,這對廣大丙肝患者來說是非常好的政策。但是在青島有幾家三甲醫院通過門診掛號確診丙肝後醫生都表示本醫院現在沒有丙通沙暫時無法治療,不過可以給你推薦個藥店購買進口的吉三代。在外面藥店買非正規渠道代購的藥物一是價格比“丙通沙”高,二是藥物的質量不敢保障,這給患者治療帶來很大的風險。懇請醫保局的領導給答覆個在青島通過正規渠道購買“丙通沙”的流程,讓人民群眾真正享受到政府給的好政策。

紀恩卿:關於藥品目錄和採購使用問題,由我局其他部門負責。對您反映的這個問題,我們進行了溝通,有關情況反饋如下。

“丙酮沙”的通用名為索磷布韋維帕他韋,屬於國家談判藥品,按照國家規定青島市自2020年1月1日起納入醫保報銷範圍,與此同時為做好國家談判藥品落地工作,市醫保局下發了《關於切實做好國家談判藥品落地工作的通知》,規定各定點醫療機構要根據臨床需求和診療能力,及時配備、合理使用談判藥品,不得以醫保總額控制、醫療機構使用數量和藥佔比等為由限制談判藥品的配備和使用。您反映的問題屬於醫院藥品使用和配備問題,目前醫療機構藥品採購和配備主要是滿足本院的臨床用藥需求,並通過醫院內部的申請流程進完成。因此,建議您通過臨床醫師的用藥指導,將用藥需求反饋給醫院內部的採購部門。

網友:2020年疫情期間國家降低了單位為員工繳納醫療保險費率,對於員工個人自負部分是不是也意味著單位需要承擔一部分?

紀恩卿:為助力復工復產,按照國家、省統一部,青島市實施了階段性降低用人單位醫保繳費費率相關政策。對於員工個人應繳部分是否需要所在單位承擔,需由員工個人與單位協商,我局相關文件未作特別規定。

網友:請問大病轉上海定點醫院治療(異地安置或轉診),本年度還能轉回青島定點嗎?如果不轉回青島,回青島住院醫療費用,醫保能否報銷?靶向治療是否需要到定點醫院?

紀恩卿:青島市參保人辦理異地安置或轉診期間,仍然可以在青島市住院治療,無需撤銷安置報備,只是異地安置期間不能在本市享受門診統籌待遇。靶向藥物如果已經進入國家和省基本醫保藥品目錄,您在上海住院治療期間可以使用和報銷;如果您說的靶向藥品未在基本醫保目錄內,而僅僅是青島市全民補充醫保特藥目錄內的藥品,則在上海住院期間不能報銷。

網友:去基層醫院看病政府承擔約70%,可是很多病基層社區醫院看不了,得去更大的醫院看,這時候政府卻一分不管,這不合理呀。

紀恩卿:按照有關規定,在青島市參加醫療保險並正常繳費的職工、居民,可在醫療保險定點醫院、社區醫療機構享受住院報銷、門診大病報銷等待遇。基層醫療機構無法診治的疾病,可以選擇二三級醫院進行治療,醫療保險按照規定予以報銷,不存在您說的“一分不管”的問題。按照國家“小病在社區,大病到醫院”的分級診療體系建設要求,青島市門診統籌主要依託基層醫療機構開展(包括社區醫療機構和一級醫院),參保人簽約享受門診統籌報銷待遇。此項規定是立足於優化醫療資源配置,避免出現參保患者向較大規模醫療機構集中就診,使基層醫療機構能夠發揮其應有的社區“守門人”作用,也使大醫院能夠騰出更多精力在重大疾病的診治和科研方面發揮作用。今後,門診保障水平將根據基金運行等情況適時調整。

網友:濰坊的醫保卡在青島可以用嗎?是否可以在青島住院享受醫保待遇?

紀恩卿:濰坊參保人如果想在青島市住院治療,首先應該在參保地的醫保經辦機構辦理異地就醫報備手續,參保地經辦機構將報備信息上傳至省平臺進行聯網後,濰坊參保人就可以持醫保卡在青島市醫保定點醫院聯網結算。濰坊醫保卡也可以在青島市具有資質的門診、藥店就醫購藥。

網友:聽說社區門診統籌報銷做了調整,但是沒有明確規定,可以簡單介紹一下都做了哪些調整嗎?

紀恩卿:2020年,青島市對參保居民的門診統籌待遇進行了調整。一是提高了年度最高支付限額:一檔成年居民年度最高支付限額由720元提高至800元;二檔成年居(含少年兒童)年度最高支付限額由400元提高至600元。二是提高了報銷比例:二檔成居(含少兒童)報銷比例由40%提高到50%。三是擴大了門診統籌保障範圍,將重組賴脯胰島素等32種藥品納入門診統籌用藥支付範圍。

網友:國產阿比特龍藥,需要在醫院掛號、開處方、審核,然後再去青島市定點的一家藥店拿藥,經常因為一點小問題而需要來回跑好幾次,對於老年人來說,極其不方便。 因此,諮詢一下,這種國產的藥,能否直接在醫院開藥、取藥?

紀恩卿:對您反映的問題,我們與相關部門進行了溝通,相關情況反饋如下。藥物“阿比特龍”屬於醫保目錄內特供藥品,考慮到有的醫院可能不採購這類藥品,為確保參保人及時購買使用和報銷,我們實行了定點醫院和特供藥店“雙渠道”結算管理。如果您選擇在定點醫院購藥(醫院配備了相關藥物),可按規定在醫院直接結算;如果醫院沒有這個藥物,經定點醫院審核並上傳處方後,可以在特供藥店購藥並直接結算。另外,醫保藥品目錄實行通用名管理,符合阿比特龍(口服常釋劑型)規定的品種,不論進口還是國產,如果醫院採購了相關藥物,您可按規定直接購藥並報銷。


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