對於降糖藥，很多糖友是“又愛又怕”，愛的是藥物能拯救生命，把從前的“絕症”化作慢性病，怕的是口服藥的苦澀，注射胰島素的痛，藥品說明書上嚇人的副作用。
世上從沒有“最好”的藥，只有最適合的藥，所以正確的診斷病情，並從諸多降糖藥裡選擇正確的藥物，就成了糖尿病醫生的看家本領。
通常來說，指導醫生用藥，會有各種學會發布的臨床指南，中國的有CDS —— 中華醫學會糖尿病學分會，美國有ADA —— 美國糖尿病學會。
前不久，ADA 發佈了《2020 年糖尿病醫學診療標準》，其中有一張非常詳細的《2型糖尿病降糖藥物路徑》，今天我們就來聊一聊這張圖。
說實在的，看著這些拗口的西藥名稱，會長也覺得難記難認難寫，光看名字，根本不知道這藥是治啥的，既不像“速效救心丸”這樣直白秒懂，也不像“九華玉露丸”這樣意境優美。為了說明清楚這些藥物的功效，會長要插播一個故事。
糖尿病有兩大病因：胰島素分泌不足、胰島素抵抗。如果把你的胰腺比作一匹拉車的馬，車上的貨物就是一日三餐吃進去的食物。
胰島素分泌不足，就是拉車的馬病了，拉不動貨了； 而胰島素抵抗就好比平路變成了陡峭的上坡路，馬兒需要花費更大的力氣才能拉得動車。
目前所有的治療手段，看上去“八仙過海各顯神通”，但萬變不離其宗，大多數降糖藥都是為了解決胰島素分泌不足和胰島素抵抗的問題。
GLP-1是腸道分泌的一種激素，它通過刺激胰島素、抑制升糖素、抑制胃排空和增加胰島β細胞的方式來降低血糖，但是這種激素在人體很容易被DPP-4 分解，於是就產生了兩種不同思路的新藥，GLP-1 受體激動劑（如艾塞那肽、利拉魯肽、索瑪魯肽、度拉糖肽，末尾都有個“肽”字）能提高GLP-1的活性，讓它沒有那麼容易被分解，失去降糖的作用。
而DPP-4抑制劑（如西格列汀、維格列汀、利格列汀——看名字就很有特點:“格列汀”家族）顧名思義，就是打擊DPP-4，不讓它去分解GLP-1。
這兩類降糖藥，一個給GLP-1 吃興奮劑，另一個“拉偏架”打擊GLP-1的對手，於是GLP-1這個降糖小能手就能更好地幫助拉車的馬兒跑起來。
SGLT-2抑制劑，中文叫鈉-葡萄糖協同轉運蛋白抑制劑（如達格列淨、卡格列淨、恩格列淨——又一個“格列淨”家族），這種藥物能抑制腎臟對葡萄糖的吸收，把過量的葡萄糖“尿”出來，降低血糖——這相當於減輕了馬車的重量，讓拉車的馬兒輕鬆一點。
胰島素這類藥物的作用比較熱血——既然胰島素不足，馬兒拉不動貨，那麼再來幾匹“雷鋒”馬一起幫著拉不就好了！最大缺點是：如果來幫忙的胰島素馬兒太多了，容易造成低血糖！
噻唑烷二酮（TZD），如曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮 —— “格列酮”家族，是一種胰島素增敏劑，它能增加身體對胰島素的敏感性來改善胰島素抵抗，從而降低血糖，這就相當於把拉車的馬兒面前的陡峭山路，恢復成平坦大道。
而SU(磺脲類藥物)是胰島素促泌劑，如格列本脲、格列齊特、格列美脲——“格列”家族，主要的作用是刺激、激活胰島β細胞，釋放胰島素，這就好像給拉車的馬兒增加了一位騎手，有了鞭策馬兒自然跑得更快——胰島素分泌得更多，血糖自然就降低了。缺點是容易低血糖，以及增加了胰腺的負擔。
所有的角色都介紹過了，現在我們就可以“按圖索驥”來看一看這張藥物路徑圖。
先來一個高能預警：為了避免治療慣性，ADA建議定期評估並優化治療方案（3-6個月），這給許多常年不去複診調藥的糖友提了個醒——美食再好也得常換口味，治療的藥物也一樣！
首當其衝的一線療法，不出意料是“雷打不動“的老幹部二甲雙胍，加上全面的生活方式干預，還特意提到了體重管理，對於2型糖友來說，體重的改善具有非常明顯的治療效果。如果在這第一道藥物防線控制不住病情，就得繼續往下走。
再往下走，藥物路徑就出現了第一個大的選擇點：是否確診了動脈粥樣硬化心血管病、慢性腎病和心力衰竭。
選擇是或者否，用藥的選擇尤其是前後次序是有差別的。ADA的藥物路徑還列出了考慮到風險和費用的不同選擇，非常細緻。而糖化血紅蛋白是否達標，決定了你可以留在原地，或者需要前往下一道藥物防線，更換或增加其他藥物來治療。
如果已經確診動脈粥樣硬化心血管病、慢性腎病和心力衰竭這三個合併症或者有相關的高危因素，以動脈粥樣硬化心血管病為主的路徑推薦的藥物是GLP-1 RA （胰高血糖素樣肽受體激動劑）和 SGLT-2i (鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑)。
如果糖化不達標，或者對這兩類新藥不耐受，那麼這條路徑排列在後的藥物就是 DPP-4i(二肽酶抑制劑)、基礎胰島素（甘精或德谷胰島素）、TZD（噻唑烷二酮）和SU(磺脲類) 。
因為已經有了心血管問題，所以選擇藥物要優先考慮對心血管有益，所以ADA首先推薦了GLP-1 RA和SGLT-2i 。
如果你沒有確診合併症也沒有相關的高危因素，那麼用藥的選擇明顯會寬鬆一些，在“要求低血糖風險最小化”這條最寬的藥物大道上，醫生可以任意選擇從DPP-4抑制劑、GLP-1 受體激動劑，SGLT-2抑制劑和TZD（噻唑烷二酮）其中的任何一種開始，如果糖化不達標，才會考慮增加其他藥物。
一般來說，聯用的降糖藥物不會超過四種，而且有些藥物不能疊加使用，如DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑是不能同時使用的，因為容易造成低血糖。
同類的藥物也不能疊加使用，比如同為磺脲類藥物的格列本脲和格列美脲就不能同時用，容易低血糖。
在這條路徑上，最後才會出動磺脲類藥物來促進胰島素分泌，或者注射基礎胰島素，直接補充胰島素來減輕胰腺的負擔，原因有兩個：
1、 這兩類藥物降糖效果最強。
2、 這也意味著低血糖風險比較高。
有興趣的小夥伴可以仔細研究研究這張藥物路徑，可以結合自身情況來“對號入座”，但最好不要自己當醫生來調整藥物方案。畢竟我們對藥物的理解只是些皮毛，跟長期學習實踐的專科醫生來比，只能是班門弄斧，很多醫學研究總結出來的那些坑，我們沒必要自己掉進去才想著爬出來。
在正確的藥物治療下，祝你和你的糖尿病和平共處！
