4月16日，天津醫科大學總醫院楊清等在Circulation雜誌發文指出，結合近期研究報道的新冠肺炎患者臨床特徵和病理檢查結果來看，合併新冠肺炎的冠脈介入術後患者在進行抗血小板治療時，需要警惕致死性出血事件的發生，尤其瀰漫性肺泡出血的風險。
作者指出，既往研究提示，病毒感染與瀰漫性肺泡出血有關。
首先是病毒複製和傳播，然後出現肺泡內皮功能失調、血小板活化，形成中性粒細胞-血小板聚集物、中性粒細胞遷移、纖維蛋白微血栓形成。
如果不予以控制，這些改變就會導致繼發性纖維蛋白溶解，凝血因子消耗，從而引發彌散性血管內出血（DIC）和瀰漫性肺泡出血。
病毒感染導彌散性肺泡出血的過程
另外，血小板在宿主抵抗感染的過程中可能也發揮一定的作用。
那麼，抗血小板治療對新冠肺炎疾病進展有多大影響？
作者認為，需要從三個方面考慮。
首先，給藥的時機。在感染早期，血小板抑制可能會減少血管內纖維蛋白和血栓形成。在社區獲得性肺炎患者中，入院前應用阿司匹林有助於降低其進展至急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）或死亡風險，但入院後再用阿司匹林無此作用。
其次，P2Y12抑制劑的選擇。雖然所有的P2Y12抑制劑都可減少血小板白細胞聚集以及促炎細胞因子的產生，但僅替格瑞洛有靶向抑制核苷轉運蛋白（ENT1）的作用，從而抑制細胞內腺苷攝取。因此，替格瑞洛的抗炎作用更強。
XANTHIPPE研究、PLATO研究的事後分析以及一些基礎研究均表明，在肺炎患者中，替格瑞洛可預防敗血症和減少肺部損傷。
第三，血中血小板的數量。不論原發還是繼發的血小板減少都會增加感染風險，導致疾病惡化。因此，當前專家共識均提醒，當血小板計數
<10萬/μl或5萬/μl時，要採取積極的措施或者停用所有的抗血小板藥物。既往研究顯示，雙聯抗血小板治療是加重瀰漫性肺泡出血的一個重要因素。考慮到合併新冠肺炎的冠脈介入術後患者有高出血風險，作者認為該類患者可能需要縮短雙聯血小板治療療程。
作者指出，對於合併新冠肺炎的冠脈介入術後患者的適宜抗血小板治療策略，目前缺乏證據，只能根據相關臨床情境制定治療決策。
對於接受冠脈介入治療≥3個月、目前正在接受雙聯抗血小板治療的患者，作者認為，繼續維持P2Y12抑制劑單藥治療（替格瑞洛優先）是比較合理的。對於冠脈介入治療不足3個月的患者，不應該停止雙聯抗血小板治療。 值得注意的是，近期我國學者報道，低分子肝素可有效逆轉新冠肺炎患者的DIC。因此，作者建議，患者應每日或更頻繁地進行DIC風險評估以及檢測血小板計數，以確定哪些患者可能從早期應用低分子肝素或因出現血小板減少而停用P2Y12抑制劑中獲益。 在患者口服P2Y12抑制劑、又有應用低分子肝素預防的指徵時，如何平衡缺血和出血風險是具有挑戰性的。在這種情況下，可能需要靜脈應用P2Y12抑制劑作為橋接治療。
來源：Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients Complicated byCOVID-19: Implications from Clinical Features to Pathological Findings. Circulation, Originally published 16 Apr 2020
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