急性呼吸道感染是小兒感染性疾病的“百病之源”
急性呼吸道感染（ARI）是我國高發感染性疾病，也是較多疾病的併發症之一，易發展為嚴重的感染；兒童體質普遍偏弱，更容易受到各類病菌的感染[1]。急性呼吸道感染約佔兒科門診就診病例的85%以上[2]。
急性呼吸道感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染，其中有70%為上呼吸道感染。但下呼吸道感染因其易引起比較嚴重的疾病和臨床結局，是急性呼吸道感染住院和死亡的主要原因[3]。其中，肺炎是嚴重威脅小兒健康的感染性疾病。據世界衛生組織（WHO）調查結果顯示，全球每年有1.55億例兒童患肺炎[4]，有超過兩百萬名5歲以下兒童死於肺炎，約佔該年齡段兒童死亡總數的29%，是造成兒童死亡的主要原因[5]。
急性呼吸道感染是小兒感染性疾病的“百病之源”[6]。
大環內酯類抗生素——兒童下呼吸道感染治療的初始首選
有研究顯示，急性呼吸道感染患兒多為肺炎支原體、衣原體以及病毒，少數是細菌感染[1]。據WHO統計，抗菌藥物處方中約2/3用於治療呼吸道感染，其中，最常用藥物有β-內酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類等[7]。我國兒童使用抗生素現狀不容樂觀，抗菌藥物濫用、多重耐藥病原菌增多，導致患兒急性呼吸道感染的治療難度不斷增加[8]。
明確的病原學診斷及針對性治療對於指導呼吸道感染的治療具十分重要的意義，並對減少病原體耐藥現象和藥物不良反應、降低醫療費用也具有積極的作用[7]。
社區獲得性肺炎（CAP）是最常見的呼吸道感染疾病之一。一項對4,856例2d~14歲CAP患兒進行多病原聯合檢測，共培養分離1131株（23.29%）病原菌。其中肺炎支原體、肺炎衣原體和肺炎鏈球菌檢出率之和達24%[9]。
大環內酯類抗生素是一種快速抑菌藥，對革蘭陽性菌有很強的抗菌作用，對部分革蘭陰性菌、軍團菌、支原體、衣原體也有較好的活性。由於兒童非典型病原體感染率高，而喹諾酮類抗生素不能用於兒童，因此大環內酯類抗生素受到了臨床的青睞，在兒科呼吸道感染的臨床治療中發揮著舉足輕重的作用[10]。
・ 胞外病原體：金黃色葡萄球薗、銅綠假單胞薗和大腸桿菌等
・ 兼性胞內病原體：肺炎鏈球菌、A組鏈球菌、不可分型流感嗜血桿菌等
・ 專性胞內病原體：嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體、結核分枝桿菌等
圖1 克拉黴素對胞內、外病原體均有效，而β-內酰胺類對專性胞內病原體無效
克拉英雄——克拉黴素治療小兒呼吸道感染，降低細菌耐藥性
國內有報道稱，兒童肺炎支原體分離株對大環內酯類不敏感，應當引起廣大兒科醫生重視[2]。與第一代大環內酯類藥物紅黴素相比，第二代大環內酯類藥物（克拉黴素、羅紅黴素、阿奇黴素等）憑藉胃腸道反應更輕，使用方便等優點，被廣泛應用於治療細菌感染[2]。但是研究顯示，一些大環內酯類藥物（如阿奇黴素）造成的選擇性耐藥明顯高於其他大環內酯類藥物。
一項前瞻性、開放性、隨機研究，納入156例6個月至16歲上、下呼吸道感染患兒。其中，隨機分配各60例接受克拉黴素（15mg/kg，分2次服用），療程7天；或阿奇黴素（10mg/kg，qd），療程3天。治療後每週（共4周）以及治療起始後第6周取咽喉拭子菌體培養，比較呼吸道感染兒童接受不同大環內酯類抗生素治療後，口腔檢出耐藥細菌比例的差異。研究結果顯示，克拉黴素組檢出耐大環內酯類抗生素細菌的患兒比例顯著低於阿奇黴素組；說明阿奇黴素可促進呼吸道感染兒童口腔菌群耐藥[11]。
同樣地，加拿大一項針對1995-2002年間超過3,300名肺炎鏈球菌感染患者耐藥率的研究顯示，阿奇黴素使用率較高的地區對大環內酯類的耐藥率較高，反之，阿奇黴素使用率較低的地區，大環內酯類耐藥率也相應較低[12]。
研究指出，兒科臨床工作中阿奇黴素被廣泛用於治療由病毒引起或非特異性的上呼吸道感染和急性支氣管炎，可能是導致大環內酯類耐藥率增加的原因之一[2]。
克拉黴素與阿奇黴素的高耐藥性不同，二者在藥代動力學特點、半衰期以及生物利用度等方面存在差異，如下表所示：阿奇黴素半衰期更長，易產生耐藥性；且克拉黴素組織分佈性好、生物利用度高，其肺、支氣管、肝、腎、脾濃度均高於血藥濃度，且被粒細胞和巨噬細胞攝取，細胞內濃度高，用藥後組織及血漿濃度遠高於阿奇黴素。
表1 克拉黴素VS.阿奇黴素
國內外指南推薦大環內酯類抗生素如克拉黴素，作為初始首選可用於治療下呼吸道疾病。其中克拉黴素幹混懸劑抗菌譜廣，可覆蓋呼吸道感染中的常見病原體；克拉黴素幹混懸劑的繽紛果味，更適宜兒童使用。
表2 國內外指南推薦大環內酯類抗生素用於治療下呼吸道疾病
表3 克拉黴素幹混懸劑抗菌譜廣，可覆蓋呼吸道感染中的常見病原體 [18]
結語
兒科呼吸道感染的抗生素治療中，細菌耐藥性問題給臨床帶來了極大的挑戰[19]。大環內酯類抗生素是治療呼吸道感染經驗治療常用藥物，過度使用某些大環內酯類與細菌耐藥流行密切相關。因此，在提高全民對健康知識水平，利用政府、學術團體、醫院、感染管理等不同層面上加強科學引導、宣傳、監督、管理和教育的同時，倡導大環內酯類抗生素的合理使用勢在必行[2]。
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