西寧市醫療保障局
關於對51家定點醫藥機構違規騙保處理情況的通報
為保障醫保基金安全，嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金的違法違規行為，我市組織力量在全市範圍內集中開展了對定點醫藥機構的實地檢查，查處了一批違規定點醫藥機構。違規定點醫藥機構不同程度存在為非定點機構代刷醫保卡、留存參保人員社保卡、擺放生活用品、化妝品、串換診療項目（藥品）、超標準收費、擺放過期藥品、留存處方不完善，無醫保培訓記錄等多項違反醫保服務協議規定行為。西寧市醫療保障局根據《西寧市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案》和《醫療保險定點醫藥機構服務協議》的相關規定，現對去年十月份以來檢查中發現的51家違規定點醫藥機構處於解除醫保服務協議和暫停醫療保險刷卡結算處理。
一、對5家定點醫藥機構解除醫保服務協議
（一）醫療機構4家
城西區石月英口腔診所、西寧市杏林堂中西醫門診部、城中區欣榮家園小區醫務室、青海省金珠醫藥連鎖公司衛生室。
（二）零售藥店1家
青海省新綠洲醫藥連鎖有限公司湟源富仁堂藥店。
二、對46家定點醫藥機構暫停醫保刷卡結算
（一）醫療機構26家
城西區劉海剛口腔診所、城東區李洪政中西醫內科診所、城西區西川南路社區衛生服務站、城西區北商業巷社區衛生服務站、青海湘亞醫院、湟源城關簡明珠中醫診所、西寧普康綜合門診部、城中區郵政小區醫務室、城西區海晏路社區衛生服務站、城西區東交社區衛生服務站、城西區賈小莊社區衛生服務站、城西區興勝巷社區衛生服務站、城北區田躍芳中西醫診所、城東區紡織社區衛生服務站、城東區紡織路社區衛生服務站、城西區南氣象巷醫務室、城西區海宏壹號醫務室（黃世棟內科診所）、城西區海晏路醫務室(王雷雨內科診所)、城西區西交通巷社區衛生服務站、城東區佳和社區衛生服務站、城東區開元路社區衛生服務站、城東區樂家灣社區衛生服務站、城西區虎臺社區衛生服務二站、城西區崑崙路西社區衛生服務站、城西區學院巷東社區衛生服務站、西寧杏林門診部。
（二）零售藥店20家
西寧珍仁堂大藥房、西寧順心大藥房、青海眾友健康惠嘉醫藥連鎖有限公司豪森店、青海省富康醫藥連鎖有限公司湟源康泰大藥房、青海省新綠洲醫藥連鎖有限公司恆源堂藥房、青海省新綠洲醫藥連鎖有限公司仲景堂大藥房、青海眾友健康惠嘉醫藥連鎖有限公司海亮店、青海眾友健康惠嘉醫藥連鎖有限公司寶瑞平大藥房、青海眾友健康惠嘉醫藥連鎖有限公司寶瑞豐大藥房、西寧濟安堂大藥房、青海省富康醫藥連鎖有限公司寶和堂藥店、青海省富康醫藥連鎖有限公司劉家寨藥店、青海省富康醫藥連鎖有限公司九芝堂藥店、西寧市城西區泉康醫藥商店、西寧經濟技術開發區東川工業園區康和醫藥超市、西寧康之盛醫藥超市、青海眾祥大藥房有限公司、西寧市城中區真壹堂藥店、西寧杏春堂大藥房有限公司、青海心和醫藥連鎖有限責任公司達康大藥房。
案例一：為非定點機構代刷醫保卡套取醫保基金。
經查，發現3家定點醫藥機構為西寧市城西區某眼鏡店提供代刷醫保卡結算配眼鏡費用。我市、區醫保部門聯合市場監管部門現場檢查眼鏡店時，發現留存有刷卡記錄本、醫保卡數張。經進一步核實，西寧市城西區石月英口腔診所、西寧市杏林堂中西醫門診部、西寧市城中區欣榮家園醫務室為眼鏡店提供多筆刷卡交易，為非定點機構代刷醫保卡套取醫保基金。根據協議規定，分別處於追回違規醫保金額2.97萬元、1.24萬元、0.16萬元，解除醫保服務協議，3年內不得重新申請醫保定點服務資格。
案例二：為未取得定點資格的醫療機構代刷醫保卡、串換錄入，違規支出醫保基金。
經查，在某零售藥店申請定點准入評估時，發現現場留存有醫保卡數張。初步判定，青海省金珠醫藥連鎖公司衛生室為該尚未取得定點資格的零售藥店代刷醫保卡，經進一步核實，確認青海省金珠醫藥連鎖公司衛生室存在為非定點機構代刷醫保卡、串換錄入等違規支出醫療保險基金行為。根據協議規定，追回違規醫保金額1.62萬元，解除醫保服務協議，3年內不得重新申請醫保定點服務資格，同時終止某零售藥店准入評估，3年內不得申請醫保定點准入資格。
案例三：藥師不在崗、串換錄入、擺放化妝品、無購銷存臺帳，違規支出醫保基金。
經查，青海省新綠洲醫藥連鎖有限公司湟源福仁堂藥店存在藥師不在崗，藥店內擺放生活用品，結算小票無對應處方，沒有藥品購銷存臺賬，違規錄入、串換藥品等醫保違規行為。根據協議規定，解除醫保服務協議，3年內不得重新申請醫保定點服務資格。
案例四：不配合醫保工作，在停機時未做好宣傳解釋工作。
經查，青海濟德堂大藥房存在無公示舉報投訴電話、分解處方、串換藥品等違規行為。根據協議規定，處以暫停醫保刷卡結算。在暫停結算期間，該藥房在參保人員刷卡購藥時未按事實做好暫停醫保結算解釋工作，給醫保工作造成了負面影響，決定再次暫停醫保刷卡結算。
案例五：留存醫保卡、超範圍用藥結算違規支出醫保基金。
經查，城西區金座醫務室存在未公佈監督投訴電話、現場發現留存醫保卡、超範圍用藥、超限定價格收費等違規行為。根據協議規定，拒付違規醫療費2.1萬元，暫停醫保刷卡結算。
案例六：多記診療、檢查項目，從事商業廣告和促銷活動等違規支出醫保基金。
經查，青海湘亞醫院存在利用宣傳手段，降低住院標準，過度醫療，多記診療、檢查項目等醫保違規問題。根據協議規定，對醫療機構法人進行了約談、限期整改，追回醫保違規金額共計36萬元，暫停醫保刷卡結算。
西寧晚報記者：劉瑜
編輯：李彩娟
