導讀：俗話說，不怕一萬，就怕萬一，我們的生活工作周圍常常潛藏著諸如意外爆炸、著火、中毒、灼傷、割傷、觸電等事故，一旦安全意識淡漠了，稍有不慎、粗心大意或對電器類使用不當都會釀發成不可挽回的事故；無論做什麼工作我們都不能粗心大意，都必須養成良好習慣，注重細節，注重過程。因此平時安全意識不能淡漠，必須引起警惕。上一期本公眾號介紹了《實驗室常見爆炸原因及應對措施》,這期介紹《利用五骨牌與新五骨牌原理對安全事故原因的分析》
一、兩種理論
實驗室安全事故原因各種各樣，目前主要有兩種理論來闡述安全事故發生的原因，分別是:
1、五骨牌原理：五骨牌原理是由世界著名安全管理專家美國工業安全工程師海因裡希H.W. Heinrich提出,他認為:“災難均由事故引起，而事故由不安全行為及不安全環境所引起；如整個社會對安全存有某一種缺陷，因而造就人的缺陷，因此產生不安全環境及行為。” 他將防止事故的著眼點集中於順序的中心，集中力量消除引發不安全的關鍵總部位的理論。這一理論，首先將傷亡事故從起源至發生過程劃分為五個因素，即社會環境、人為過失、不安全動作、意外事件、傷亡，然後將這五個因素設想為按上述因果順序排列成等距離豎立的骨牌。假如第一塊“骨牌”傾倒，就會一個接著一個全部傾倒，從而導致傷亡事故。如果移去處於中心地位的不安全動作的“骨牌”，則會因動作無效，使傾倒系列中斷，則事故不會發生。
2、新五骨牌原理：新的五骨牌原理則認為事故固然由不安全行為及不安全環境所引起，而兩者乃是由不良治理所引起，根本上是治理不善、不重視安全、無安全政策及決心。
相對於五骨牌原理，新的五骨牌原理將終極的原因落腳於治理不善和忽視治理上，將危害發生的原因上升到了治理的層面，較之五骨牌原理也提出了精益求精的方向。
3、新五骨牌原理的六個因素：治理因素、職員素質、個人缺陷、不安全行為和不安全環境、發生事故、造成傷害或災難等六個因素；
3.1治理因素: 治理的好壞直接決定了危害發生的可能性。
3.2職員素質 :職員素質是開展活動的必要條件，對活動的過程控制有很大的影響，活動過程的失控往往會帶來一些不希望看到的結果，即存在一定的風險。職員的素質受多種因素的影響，如地區的教育程度、工作的經歷、先天的天賦等。
3.3個人缺陷 :人有急躁、穩重之分，性格輕率、急躁、衝動、馬虎的人發生事故的幾率就比較大
3.4不安全行為和不安全環境 :由於在某些特定的情況下，職員的活動或機械物質的非預期作用，可能對危險造成誘導，使事故產生，風險增大。
3.5發生事故 :當上述幾個因素同時存在時，往往會導致危險演變為事故使我們生產和經營活動中不希望看到的事情變為現實，妨礙正常的治理運作。
3.6造成傷害 :發生事故的同時，就會給人的安全和健康造成一定程度的影響，或造成財產損失。
二、據以上兩種理論，事故原因分類的分析
造成事故原因各種各樣，主要是天災與人為因素，據美國50年代統計,在75000件傷亡事故中,天災只佔2%,98% 是人為造成的,也就是說98%事故是可以預防的的。
1、天災：指自然災害。地球上的自然變異，包括人類活動誘發的自然變異，無時無地不在發生，當這種變異現象給人類社會帶來危害時，即構成自然災害。有句成語“天災人禍”即為此意。常見的大天災如：地震、海嘯、洪水、龍王臺風、火山爆發等。小天災如：旱災、暴風雨、暴風雪、暴雷天氣、沙塵暴、酸雨、冰雹、龍捲風、隕石墜擊地球等。這些災害往往都是由大自然嚴重副作用下造成的原因以及天體運作不佳的情況下形成而導致的浩劫，更多的是因為地球的生態環境混亂奔潰引起的非人為災難。而值得注意的是，統計數據表明這種天災只佔傷亡事故的2%。
2、人為因素：據美國統計數據表明，75000件傷亡事故中,天災只佔2%,98% 人為造成的構成傷亡事故。人與物兩大連鎖系列中，人的失誤佔絕對地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但機械還是由人設計和操縱的，物質也是由人支配的。在可防止的全部事故中，從人的系列分析，由於人的不安全動作造成的事故佔88%，與不安全動作無關的只佔12%;從物的系列分析，屬於機械不安全狀態和物質危害所造成的事故佔78%。日本1969年製造業歇工八天以上的事故中，因人不安全行動產生的佔96%：因機械物質不安全狀態產生的佔91%。日本1977年時製造工業歇工四天以上的104，638件事故統計表明，從人的系列分析，屬於不安全行動為98，910件佔94.5%，不屬於不安全行動的只佔5.5%;從物的不安全狀態分析，由於物的不安全狀態而發生的事故為87，317件佔83.5%，不屬於不安全狀態的佔16.5%。從下圖可以看出，人為因素包括不安全行為和不安全環境；
2．1、不安全行為包括以下內容：
2．1．1.知識不足：不安全行為的重要根源之一就是操作者或實驗者對安全知識認識不足、安全技術培訓不夠、不善於學習。簡單來說就是不瞭解；
2．1．2.經驗不足：操作者或實驗者缺乏臨場經驗，遇上新設備，新情況存在經驗不足，遇到事情或事故不知道如何應對，簡單來說就是不熟練；
2．1．3.安全意願缺乏：所謂安全意願是指員工履行安全生產職責，實現安全績效的意志和願望。安全意識往往停留在思想上，而安全意願不僅僅是在思想上，同時還在情感上主動地去追求。只有在強烈的安全生產意願的驅動下，員工才能自覺地履行安全職責。簡單來說就是不遵守規章制度；
2．1．4.過度疲勞或緊急狀態以及其他特殊狀態失誤：由於工作負荷過重及連續工作時間過長，造成過度疲勞，就會導致人體生理、心理機能的嚴重衰退和紊亂，從而出現勞動效率下降、作業差錯增加、工傷事故增多、缺勤率增高等現象。前蘇聯心理學家列維托夫研究認為，人在疲勞時會出現以下不良生理心理狀態:①無力感;②注意力分散③感覺方面的失調;④記憶和思維故障;⑤意志減退(即缺乏堅持不懈的精神);⑥起睡意，就是睡眠不足狀態下的失誤。顯然，正是這些不良的變化導致了事故率的大大增加。簡單來說就是倦怠感；
2．1．5.感知、記憶和判斷失誤：由於感覺認知不充分造成失誤，如看錯或認錯，也有因遺忘或記憶失存造成操作失誤，有時由於好大喜功或自以為是,曾經非常熟練而造成對操作判斷失誤而引發事故。
2．1．6.情緒波動、煩惱：情緒波動對人的行為產生至關重要影響，同樣對安全作業影響也很大。在生產勞動中，積極穩定的情緒會使人思維活躍，精神飽滿，責任心增強，不易產生疲勞，而情緒低落時，人就會反應遲鈍，注意力就會分散，很容易導致錯誤操作而發生事故。
下圖表1.100起實驗室安全事故統計數據分析結果也得出人為因素佔比率比較高。
待續：下一期將介紹《醫療廢物的分類與處理》
