最新!《β內酰胺酶抑制劑複方製劑臨床應用專家共識》2020版淺析

我國已上市的酶抑制劑複方製劑品種繁多,為了讓醫生獲得更精準的用藥建議、患者獲得更合理的藥物治療,中華醫學會 2015 年發佈了《β 內酰胺類抗生素/β 內酰胺酶抑制劑合劑臨床應用專家共識》 。目前,β 內酰胺類抗生素/β 內酰胺酶抑制劑複方製劑已經成為臨床治療多種耐藥細菌感染的重要選擇。


而隨著近年來細菌耐藥變遷以及大環境的改變,專家共識的更新也需與時俱進且勢在必行。《β 內酰胺類抗生素/β 內酰胺酶抑制劑複方製劑臨床應用專家共識》(2020 年版)已於 2020 年3 月17日發表在《中華醫學雜誌》(第 100 卷第十期)上。


2020 年3月20日晚,“萬眾抑心,與識俱進”《β 內酰胺類抗生素/β 內酰胺酶抑制劑複方製劑臨床應用專家共識》(2020 年版)發佈會匯聚全國頂尖專家,以線上會議的形式成功舉辦。


最新!《β內酰胺酶抑制劑複方製劑臨床應用專家共識》2020版淺析


鍾南山院士寄語:組合用藥要大力推動


鍾院士指出,目前新冠狀肺炎疫情在國內已得到基本控制,但是對於重症患者,合併感染、繼發感染,尤其是細菌、真菌感染成為了新的課題。《上海市2019冠狀病毒綜合救治專家共識》、廣東省《新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識(第三版)》,其中強調:在住院後發生感染者可選用β-內酰胺酶抑制劑複合物;對於重型、危重型患者合併細菌感染,可經驗性應用三代頭孢類含酶抑制劑複方製劑。抗生素聯合酶抑制劑本意在於增強抗生素殺菌活性,但是在“琳琅滿目”的現有組合中,如何排除不合理的選項,挑選最合理、最有效的方案,一定程度上仍然困擾著眾多醫生。對此,國家衛生健康委抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會組織全國頂尖知名專家,修訂完成新版專家共識。本次新版專家共識的發佈,將對未來抗生素酶抑制劑複方製劑的合理應用起到極大的推動作用。


對比分析:2020 專家共識新在何處


浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院周志慧教授對 2020 版與 2015 版專家共識進行了 對比分析。


新版專家共識主要針對四大部分內容進行了更新,增加了新研發的酶抑制劑複方製劑,補充了主要 β 內酰胺酶的流行情況及耐藥變遷,完善並細化了酶抑制劑複方製劑的臨床應用推薦,提出了酶抑制劑複方製劑的管理建議。


新版專家共識在克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦的基礎上,新增了阿維巴坦、法硼巴坦、雷利巴坦三種酶抑制劑,總體抑酶活性相似,但新增的三種對於頭孢菌素酶有抑酶活性,這是原有酶抑制劑所不具備的,此外阿維巴坦對 OXA-48 有獨特的抑酶活性。


而對於酶抑制劑複方製劑,新版專家共識則在頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦的基礎上,增加了頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、美羅培南/法硼巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦四種新的組合 。


另外,新版專家共識中對於治療藥物的推薦更加細化。


細菌方面,細分為腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌,增加了革蘭陽性菌的用藥指導,在病情、病原體分層的基礎上同時考慮耐藥性分層。其中,在鮑曼不動桿菌感染中的作用:舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等對不動桿菌屬細菌有一定的抗菌活性,藥敏結果提示敏感時均可以使用。2018年CHINET監測顯示不動桿菌屬細菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率49.7%,氨苄西林/舒巴坦耐藥率69.2%。因舒巴坦對不動桿菌屬細菌有很好的抗菌活性,在多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥不動桿菌屬細菌感染的治療時含舒巴坦的複合製劑是重要選擇,所以,頭孢噻肟舒巴坦和頭孢曲松舒巴坦是鮑曼不動桿菌感染的信心之選。同時,治療不動桿菌屬細菌感染時應使用足夠劑量的舒巴坦,我國藥典規定每天不超過4g,國外推薦對多重耐藥株感染治療時可加量至每天6-8g,甚至更高劑量。


部位方面,細分為肺部感染、腹腔感染、血流感染、尿路感染、中樞神經系統感染、粒缺伴發熱,在每個部位中,結合不同感染部位常見病原體,抗菌藥物在不同感染部位的滲透性,以及社區/醫院、高危因素,結合指南進行分層推薦。其中有關中樞神經系統感染:社區獲得性中樞神經系統感染常見病原學為肺炎鏈球菌、B族鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌以及厭氧菌(腦膿腫);而醫院獲得性感染常見病原學為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。雖然部分β-內酰胺類抗生素可以通過增加劑量(如氨苄西林、哌拉西林、美羅培南)以達到治療中樞神經系統感染需要的有效濃度,但由於克拉維酸、他唑巴坦在腦脊液中的濃度較低,因此阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦一般不用於治療社區獲得性中樞神經系統感染。頭孢哌酮不易通透血腦屏障,舒巴坦常規劑量給藥在腦脊液中也無法達到治療濃度,而三代頭孢中,頭孢噻肟和頭孢曲松能有效通過血腦屏障,因此,大劑量的頭孢噻肟舒巴坦或頭孢曲松舒巴坦是耐藥鮑曼不動桿菌引起的中樞神經系統感染的重要選擇。

總結與展望

β 內酰胺類抗生素/β 內酰胺酶抑制劑複方製劑臨床用量較大,且種類和規格繁多,臨床醫師對該類複方製劑的特點了解不足,臨床不合理使用問題較突出。2020 新版專家共識增加最新藥物組合,優化治療推薦,並提出了管理要求,為規範其臨床應用打下了堅實的基礎。在今後的發展中,我們也期待醫保政策、管理政策等與臨床應用要求更好地匹配,進一步為患者帶去福祉。


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