【前沿進展】肺炎支原體的檢測方法及診斷

【前沿進展】肺炎支原體的檢測方法及診斷

朱祥 . 肺炎支原體感染的研究進展[ J] . 實用心腦肺血管病雜誌, 2020, 28( 2) : 107-112.[ www.syxnf.net]

診斷

肺炎支原體( Mycoplasma pneumoniae,MP)的檢測方法較多,主要包括間接血凝試驗、被動凝集法、冷凝集試驗、酶聯免疫吸附試驗、間接免疫熒光法及核酸擴增技術等。研究表明,約75%的MPP患者於MP感染後7~10d冷凝集素滴度至少為1:32,並通常於MP感染後6~8周逐漸恢復正常,因此冷凝集試驗雖不能直接檢測MP,但提示肺炎患者冷凝集素滴度越大(>1:64)則MP感染可能性越大。需要指出的是,冷凝集素也可能存在於EB病毒、鉅細胞病毒中,因此採用冷凝集試驗診斷MP感染時需結合臨床表現以鑑別EB病毒、鉅細胞病毒感染。

急性期和恢復期雙份血清MP-IgM抗體滴度出現4倍及以上改變是臨床診斷MP感染的“金標準”,且血清MP-IgM抗體滴度診斷MP感染的靈敏度隨症狀持續時間延長而升高,發病1周左右MP感染患者IgM陽性率約為80%。PCR診斷MP感染的準確性取決於技術水平和樣本量,因此PCR檢測結果與血清學檢測結果並不總是一致,由於嬰兒及高齡患者對MP感染的免疫反應較差,因此血清學檢測結果可能出現假陰性。此外,抗生素治療也可能影響MP血清學檢測結果,但PCR卻不受抗生素治療的影響,因此PCR與血清學檢測結合能更可靠、準確地診斷MP感染。細菌培養通常耗時較長且不易獲得滿意結果,故臨床上較少用於診斷MP感染。

筆者認為,CAP患者如出現下列6項中的4項及以上則需高度懷疑MP感染,並進行相關檢測:

(1)年齡<65歲;

(2)無或僅有輕微基礎疾病;

(3)頑固性咳嗽、無或極少咳痰;

(4)無明顯肺部實變體徵;

(5)肺部影像學檢查結果提示局部磨玻璃樣改變或病灶分散、磨玻璃樣改變與實質改變混合;

(6)白細胞計數正常。

治療

雖然MP感染具有自限性,但治療還是必要的。MP無細胞壁,因此作用於MP核糖體並抑制蛋白質合成的抗生素(包括大環內酯類抗生素、酮內酯類抗生素及四環素)對MP具有良好的抑制作用。研究表明,大環內酯類抗生素及酮內酯類抗生素可與MP核糖體50S亞基23S-rRNA的特異性核苷酸結合並通過使肽基tRNA過早從核糖體分離而阻斷MP蛋白質的合成過程。此外,大環內酯類抗生素還具有調節免疫功能的作用,這契合了MP感染通過機體免疫應答而導致肺部及肺外併發症的致病機制,因此大環內酯類抗生素阿奇黴素被廣泛用於MP感染的治療。阿奇黴素具有較好的耐受性和較長的t1/2,但隨著阿奇黴素的廣泛使用,阿奇黴素耐藥成為臨床治療MP感染的新的難題之一。

日本最早報道過大環內酯類抗生素耐藥肺炎支原體(MRMP),但中國臨床分離的MP對大環內酯類抗生素的耐藥率最高,部分地區達80%以上;日本臨床分離的MP對大環內酯類抗生素的耐藥率僅次於中國,部分地區達70%;歐美地區臨床分離的MP對大環內酯類抗生素的耐藥率遠低於亞洲地區,其中美國及加拿大約為10%。與成人MP感染患者相比,兒童MP感染患兒中臨床分離的MP對大環內酯類抗生素的耐藥率較高。

MP對大環內酯類抗生素的耐藥機制主要與靶基因位點突變有關:核糖體23S-rRNA結構域與大環內酯類抗生素直接結合的鹼基點突變可導致大環內酯類抗生素與核糖體親和力下降,進而造成MP耐藥;目前已證實的與MP耐藥機制有關的基因為23S-rRNAV基因,並以2063、2064位點突變較常見。來自法國、德國、日本及中國等多個國家的研究者採用不同方法如基於PCR的限制性片段長度多態性分析(PCR-RFLP)、多重位點可變數目串聯重複序列分析及脈衝場凝膠電泳進行基因相關性研究,結果顯示對大環內酯類抗生素的MP與P1基因分型無關,也沒有證據表明存在耐藥克隆的水平傳播,而MRMP的出現促使新的抗MP藥物不斷被研發出來,如Lefamulin、Solithromycin、Nafithromycin、Omadacycline、Zoliflodacin等。

除抗生素外,MP治療藥物還有糖皮質激素、丙種球蛋白、免疫調節劑、中藥、維生素、疫苗等,但上述藥物一般用於重症MP感染患者。彭萬勝等將41例重症MPP患兒隨機分為早治療組19例(後自動出院1例)和晚治療組22例(後自動出院、結局不明3例),並在阿奇黴素及其他常規治療基礎上分別於入院24h內和入院72h給予糖皮質激素地塞米松0.2~0.5mg•kg-1•d-1靜脈滴注,結果顯示,治療7~10d後早治療組患兒發熱持續時間及住院時間均明顯短於晚治療組,早治療組患兒血清C反應蛋白水平低於晚治療組,而兩組患兒治療7d後胸部X線檢查結果改善率、治療失敗率及肺外器官受累發生率間無統計學差異。

塗金偉等進行的一項包含9項隨機對照試驗共920例難治性MPP患者的Meta分析結果顯示,糖皮質激素輔助治療有利於提高難治性MPP患者總有效率並縮短患者住院時間、退熱時間、肺部陰影消失時間。日本一項針對2228例成人MPP患者的研究表明,與低劑量糖皮質激素治療相比,高劑量糖皮質激素治療有利於改善患者臨床症狀,但患者住院時間延長、需胰島素治療的高糖血癥增多、糖皮質激素藥物成本增加,且患者發病30d內病死率並未有效降低,因此成人MPP患者使用糖皮質激素治療的益處仍需進一步研究。王仙金等進行的一項Meta分析結果顯示,丙種球蛋白輔助治療兒童難治性MPP有利於縮短患兒體溫恢復正常時間、咳嗽緩解時間、肺部囉音消失時間並提高治療總有效率。

小結與展望

MP感染髮病率及致死率較高,極端年齡如兒童等MP感染尤需重視,血清學診斷、及早治療是保證MP感染治療效果的關鍵,而早期MP感染的治療建議選擇大環內酯類抗生素。近年來,包括基因組測序和分子學應變分型在內的關於MP感染病理生理學及機制研究取得一定進展,但現實中仍存在亟待解決的問題,如及時、快速、準確的MP檢測技術及MP耐藥機制、新型抗生素的有效性和安全性等。

【前沿進展】肺炎支原體的檢測方法及診斷


分享到:


相關文章: