根據國際糖尿病聯合會的數據，2015年全球成人糖尿病患病率約為8.8%，預計到2040年將上升至10.4%[1]。糖尿病將導致多種併發症，其中包括心血管疾病、腎功能障礙、截肢和視力問題等。因此，糖尿病的一級預防對減輕糖尿病人口負擔及其併發症的發生至關重要。
高血壓是心血管疾病、外周動脈疾病和腎臟疾病公認的主要可改變危險因素[2]。雖然高血壓在2型糖尿病患者中非常常見，然而高血壓在糖尿病發展過程中的作用尚不明確。因此，對高血壓患者來說，預防未來疾病風險的最佳收縮壓和舒張壓目標仍不確定。
Diabetes Care：探討非裔美國人和白人的血壓與糖尿病患病風險的關聯
2011年，曾有學者在Diabetes Care發表了相關研究，使用ARIC、CARDIA、framingham heart study三個數據庫的受試者信息，探討了非裔美國人和白人的血壓與糖尿病患病風險的關聯[3]。
圖1: https://doi.org/10.2337/dc10-1786
在這篇研究中，高血壓患者中有14.6％的非洲裔美國人和7.9％的白人，後繼患有糖尿病。在非洲裔美國人中，高血壓個體中較高的糖尿病發生率可以通過BMI指數、空腹血糖、甘油三酸酯和HDL膽固醇的水平來解釋。然而，在白人高血壓患者中，更高的血壓與更高的糖尿病風險相關，超出了其他風險因素所解釋的範圍。不論血壓高低，非洲裔美國人患糖尿病的風險均高於白人（圖2）。
圖2: 各人種高血壓與糖尿病的患病風險相關
報道顯示，白人的基線高血壓甚至高血壓前期的受試者比正常血壓的受試者患糖尿病的風險更高。然而，2018年在日本進行的一項小型醫院研究中，報告了不同治療方式，對高血壓患者發生糖尿病風險的影響，這篇研究得出了與之不同的研究結果。
Hypertens Res：Saku研究——是否存在高血壓治療與發展為2型糖尿病之間的風險研究
這項2018年11月發表在Hypertens Res.的研究，納入3508名30歲-74歲無糖尿病的日本高血壓患者。接受降壓治療的參與者分為高血壓控制組（<140/90 mmHg）或非高血壓控制組（140/90 mmHg或更高）。未接受降壓治療的參與者，根據日本高血壓學會的定義進行分類：最佳血壓（小於120/80 mmHg），正常血壓（120–129 / 80–84 mmHg），高血壓前期（130–139） / 85-89 mmHg），I級高血壓（140-159 / 90-99 mmHg）和II / III級高血壓（160/100 mmHg或更高）[4]。
圖3: Doi: 10.1097/01.hjh.0000539203.40236.f7
在隨訪期間，共有295名參與者患了2型糖尿病。與具有最佳血壓的患者相比，未接受降壓治療的患者（血壓在130/85 mmHg或更高的個體）以及接受降壓治療然而血壓不受控的患者（血壓在140/90 mmHg或更高的個體）患2型糖尿病的風險更大。
JAHA：中國學者探討血壓水平與糖尿病之間的風險關聯
上述兩項研究表明，雖然在不同的血壓水平與糖尿病風險相關上存在歧義，但值得肯定的是，高血壓患者血壓越高，其糖尿病的患病風險也就越高。
2020年8月5日，來自南方醫科大學南方醫院的研究團隊發表的一項基於中國卒中一級預防試驗（CSPPT）的研究，納入14978名基線無糖尿病的高血壓成人。結果顯示，在無糖尿病的高血壓患者中，與收縮壓為130~140 mmHg時相比，收縮壓控制在120~130 mmHg的患者新發糖尿病的風險可明顯降低[5]。該研究是首個在高血壓患者中評估血壓控制程度和新發糖尿病風險的大規模研究。因此，該研究結果支持高血壓患者採取嚴格的收縮壓降壓目標來預防糖尿病。
圖4: DOI: 10.1161/JAHA.120.017015
研究對象及方法
研究流程圖（如圖5）所示，最終分析中包括了14978名基線無糖尿病的參與者。研究參與者的基線特徵按治療時間和收縮壓(SBP)控制水平分類（SBP <120、大於120 小於130、大於130 小於140以及大於等於140mmHg）。治療時間平均較長的參與者年齡較大，BMI、總膽固醇、空腹血糖和葉酸水平較低，在基線時，更有可能吸菸和飲酒。此外，治療時間平均較長的參與者在治療期間使用CCB或利尿劑的頻率較高。與未發生糖尿病的患者相比，在治療期間服用CCB或利尿劑的患者的患糖尿病比例更高。
圖5: 研究流程圖
研究結果
隨訪期間，10.9%的患者新診斷糖尿病，平均SBP與糖尿病風險的關係見圖6。
圖6: 平均SBP與糖尿病風險的關聯
多因素分析顯示，在該研究平均4.5年隨訪期間，與收縮壓平均控制在120~130 mmHg的高血壓患者相比，收縮壓平均控制在130~140 mmHg者新發糖尿病的風險增加37%。收縮壓平均≥140 mmHg的患者新發糖尿病風險則增加了67%。與血壓控制在130/80 mmHg以下的患者相比，血壓控制在130~140/80~90 mmHg的患者中新發糖尿病風險增加了24%，空腹血糖恢復正常（<100 mg/dl）的風險降低了29%（見表1）。
表1: 治療期間血壓與糖尿病的關係
在進一步校正治療期間聯用的β受體阻滯劑、降脂藥物、抗血小板藥物、試驗藥物（依那普利或依那普利+葉酸）的治療依從性、隨訪期間體重指數變化、平均體重指數、治療期間血壓變異性後，上述結果並未發生明顯變化（如圖7）。
圖7: 不同亞組，血壓水平與糖尿病患病風險相關
研究意義及侷限性
在以往的前瞻性研究中，在探討血壓控制水平與糖尿病發病風險的關係時，由於樣本量相對較小和方法上的侷限性，使其在血壓控制水平上得出了不同的結論。而這項發表在JAHA上的文章是目前最大規模的研究，因此作者認為，該研究結果有助於瞭解與未來代謝性疾病風險相關的最佳血壓控制目標。如經進一步證實，該研究結果將對臨床實踐和指南制定均有重要的啟示意義。
然而，作者也提出了該研究的侷限性，首先，雖然本研究調整了迴歸模型中廣泛的協變量數組，但它不能從未測量的因素中排除殘差混淆。其次，本研究的受試者是CSPPT的參與者。在CSPPT中，有嚴格的納入和排除標準。因此，目前研究的結果可能受到選擇偏差的影響。此外，這項研究是在沒有基線糖尿病的中國高血壓人群中進行的。需要謹慎地推廣到具有不同特徵的其他種群。
血壓控制對於心血管疾病（CVD）的防治至關重要。目前，不同指南有關糖尿病合併高血壓患者的降壓目標推薦不盡相同。而對於高血壓患者來說，無論基線血壓值多高，將血壓控制至<130/80 mm Hg，對此類患者是最有益的，可預防包括糖尿病在內的多種疾病。
參考資料
1. Ogurtsova, K., et al., IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract, 2017. 128: p. 40-50.
2. Petrie, J.R., T.J. Guzik, and R.M. Touyz, Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease: Clinical Insights and Vascular Mechanisms. Can J Cardiol, 2018. 34(5): p. 575-584.
3. Wei, G.S., et al., Blood pressure and the risk of developing diabetes in african americans and whites: ARIC, CARDIA, and the framingham heart study. Diabetes Care, 2011. 34(4): p. 873-9.
4. Tatsumi, Y., et al., Risk of developing type 2 diabetes according to blood pressure levels and presence or absence of hypertensive treatment: the Saku study. Hypertens Res, 2019. 42(1): p. 105-113.
5. Zhang, Y., et al., Degree of Blood Pressure Control and Incident Diabetes Mellitus in Chinese Adults With Hypertension. J Am Heart Assoc, 2020: p. e017015.
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