2月份的時候，歐美很多國家都覺得疫情就是中國的事。美國早早地把中國航班斷了，以為能從源頭上控制住疫情，但實際上很多病例是從歐洲來的。
美國這個地方沒有經歷過大災難，美國人民缺少憂患意識。
醫院的反應很慢。一直到3月中旬，都沒做具體的事來應對新冠疫情。
對美國疫情沒法有一個預期的指標，不知何時疫情的峰值到來、出現拐點。
美國是全球醫學最發達、一向被認為是應對流行病準備最充分的國家，然而讓人意外的是，面對新冠病毒，美國成了全球確診和死亡人數最多的國家。
截至北京時間4月13日，美國累計報告確診病例561,159例，死亡22,146例，死亡病例已超過意大利。
《華盛頓郵報》在一篇檢討美國為何應對失利的文章中說，美國正面臨著一個可怕前景：新的模型顯示美國最終死於新冠病毒的人數可能在10萬到24萬之間，這個數字超過（美國在）朝鮮戰爭、越南戰爭、阿富汗戰爭和伊拉克戰爭中陣亡人數的總和。
美國疫情為何這麼嚴重？南加州大學（USC）醫療中心呼吸與危重症教授喬人立——一位一線臨床醫生向八點健聞分享了他的一手信息和經驗。
早在武漢疫情剛開始時，喬人立就和國內同行開始討論新冠肺炎。他是協和醫學院生理學博士，在美國從事臨床、研究教學多年，他不僅在洛杉磯主持南加大的ICU重症監護室，而且多年來和國內合作，培訓呼吸科的急救人才，和中國工程院院士王辰一起推動了中國首個呼吸與危重症專科培訓項目。
過去幾年中，他幾乎每年都回國兩三次和同行交流專業問題，並且，每週都會在有國內20家醫院同行參與的500人微信群中，進行兩次病例討論。
2019年12月底，微信群裡一直積極參與病例討論的呼吸科醫生們，忽然要暫停已成慣例的病例討論，把重點轉向了武漢疫情。到了2020年1月底、2月初，微信群裡大約有三分之一的人，開始從全國各地支援武漢。群裡關於新冠肺炎的討論，不僅沒有停，反倒多了許多一線臨床的救治經驗。遠在美國加州的喬人立，比美國同行更早地瞭解到新冠肺炎的特點和更多的一線治療、防護方案。
1月中下旬，美國和加州先後發現第一例新冠病例。2月底、3月初在加州開始社區傳播。
3月份開始，喬人立主導南加大醫院的新冠救治工作。3月15日，他接診了南加大醫院的第一例新冠病人，一位90歲的老者，在參照中國同行的治療經驗下，最終老人順利出院。3月18日，在搶救一例鼻咽癌患者，進行插管操作後，患者的核酸檢測報告顯示新冠病毒為陽性。隨後，喬人立進行了為期14天的隔離，4月10日重回一線。
早期對武漢疫情的關注，對新冠治療一線臨床經驗的研究，讓喬人立對美國疫情的發展、美國醫院的應對和治療措施，有更加符合實際的瞭解。
△ 喬人立醫生
美國單純“嚴防來自中國的病例”是一個方向性錯誤
八點健聞：美國2月2日開始禁止過去14天去過中國的外國人入境。我在採訪佛羅里達州、俄亥俄州的醫生的時候，發現他們3月初的第一例新冠病例都不是來自中國。美國的第一步是不是方向錯了？
喬人立：不光美國，2月份的時候，歐美很多國家都覺得疫情就是中國的事兒。美國早早地把中國航班斷了，以為能從源頭上控制住疫情。確實，來自中國的輸入性病例少了，但實際上美國很多病例是從歐洲來的。
以洛杉磯為例，現在每天都在發佈的疫情分佈圖上，病例都集中於中國人很少的地區。
八點健聞：是不是因為華人很早就看中文的新聞，提前做好防護了呢？
喬人立：這有可能。華人聚集的地方在東邊，阿罕布拉市（Alhambra）、聖蓋博市（San Gabriel）、蒙特利公園市（Monterey Park），一直到亞凱迪亞市（Arcadia），這些地方得有二三十萬華人，發病密度是很低的。
八點健聞：加州是什麼時候開始緊張的？2月中旬在洛杉磯機場，看到機場的CDC工作人員不戴口罩，沒有任何防護。
喬人立：加州比其它州做出的反應都早。一個是因為從中國來的人多，以前只國航飛洛杉磯就一天三個航班；2月初從武漢包機接回來的美國僑民，還有日本遊船上的確診病例和可疑病例，全是放在加州，放在洛杉磯旁邊的安德森軍事機場周圍。所以加州一開始就做了準備，但它針對的是輸入性病例，並沒有意識到在城市中會形成社區性傳播。
八點健聞：你何時意識到加州出現社區傳播的？
喬人立：當加州還沒有報告出現社區傳播時，我發現洛杉磯最大的三家醫院，一個是UCLA，一個是USC，另外還有西奈山醫院都住滿了新冠病人。西奈山醫院是好萊塢的大明星經常去看病的一家非常有錢的醫院，這家醫院的ICU在3月初就住滿了，上呼吸機的病人就已40多例了。當時我沒仔細想為什麼好萊塢的富人區醫院會住滿了新冠病人，後來意識到，這和世界疫情分佈是一致的，他們和歐洲的往來很多。
八點健聞：西奈山的ICU床位是多少？
喬人立：準確數字我說不好，以USC為例，一共8個ICU，每一個ICU是16-18張床。
中國的ICU和醫院床數總比例，一般是2%左右，在美國，醫院的總床位越來越少，ICU的總床位越來越多，ICU在住院病人的比例佔的越來越大。
主要是因為儘量控制醫療消費，連輸液都是派護士到你家裡，能不住院就不讓住院，所以一般ICU的床位應該是佔醫院總床位的25%左右。
八點健聞：美國1月20日出現第一例病例，3月中旬聯邦才宣佈進入國家緊急狀態，為何反應這麼慢？
喬人立：從歷史上看，美國這個地方沒有經歷過大災難，包括兩次世界大戰，都沒有影響到美國本土。美國人民是缺少憂患意識的，全民動員的狀態在美國曆史上也從來沒有出現過。
這說句不好聽的話，這和武漢當時的狀況很像，大概這就是人的本性，不是真見到身邊有人死亡，警覺程度就是提不起來。
這就跟打仗一樣，要是老等著敵人有一個什麼行動，再作出反應，永遠是屬於一個被動狀態。你要真的想打勝仗，就需要在敵情沒到那步之前，把該做的事提前做了。
△ 美國單日新增死亡病例趨勢圖，來源：《華盛頓郵報》官網截圖
為患者插管後才知他已感染新冠
八點健聞：加州3月11日就禁止舉行大規模集會，當時醫院採取了什麼措施？
喬人立：醫院的反應很慢。一直到3月中旬，都沒做具體的事來應對新冠疫情。後來成立了一個疫情指揮小組，由呼吸危重症科、傳染科的醫生組成，小組的決策層是管理人員，不是一線醫生。
這個小組討論來討論去，唯一做的一件事就是講我們的doctors’dining room（醫生食堂）的椅子數減了一半，要保持social distance（社交距離），這等於啥都沒做。
我一看著急了，我原來不願意拋頭露面的，後來寫了一個非常強硬的電郵。
1、要求醫生戴口罩，當時醫院管理層還不同意，不同意的原因是因為口罩儲備不足，要是按人人都戴，一下子醫院就沒貨了，連三天的供應都保證不了。
2、在醫院大門外設點篩查病人，如果遇到可疑的病例，不能進入醫院內部，至少不能到住院部。
這些我提的建議，最終醫院在3月下旬執行了。
八點健聞：新冠病人在什麼樣的情況下才可以入院？
喬人立：要收拾住院的病人，必須有輸液、輸氧等治療上的需求。另外綜合分析病人的情況，如果有可能加重，或者需要密切監測，就必須收治住院。如果每個鐘頭隨時需要做生命監測，病人需要進ICU。大部分的病人核酸檢測是陽性，症狀只有發燒，血氧飽和度不是特別低，這種情況就居家隔離，不需要住院。
八點健聞：你還記得醫院接診的第一例病人嗎？
喬人立：第一例病例是我接診的，一位90歲的美國老人。3月15日，他來醫院，普通感冒的症狀。一開始家庭醫生只給他開抗生素阿奇黴素，當感冒治，吃了 5天不見好轉。到了第6天，醫生說再給開點青黴素，但下午他就不行了，覺得身上無力，動也動不了，然後就到了我們醫院急診科。核酸檢測的結果要等六天才能出，但我判斷他就是新冠肺炎，從開始我們醫護人員的防護、對他的治療，都是按照新冠肺炎的治療來的。
八點健聞：你當時怎麼判斷他是疑似新冠肺炎呢？
喬人立： 因為他缺氧不成比例，看著人的狀態還可以，也沒有嚴重的血象感染，可是氧飽和度只有85，缺氧狀態嚴重。所以這叫不成比例的嚴重缺氧，這是一個特徵。
另外，他的轉氨酶指標也比較高，還有D-dimer（D-二聚體）也偏高，這都是我和武漢一線醫生交流過程中，他們描述的新冠肺炎特徵。
再一看他的X光片，並不像大葉性肺炎那種大片的實變。他是90歲的老人，肺部有好多支氣管擴張。在普通病人那裡新冠肺炎X光片的毛玻璃狀，在他的X光片裡呈現的是一條條的形狀，結合他之前做的X光片和CT，除去他原來肺部的狀態，其實就是相當於毛玻璃狀。
八點健聞：90歲的老人，是怎麼進行治療的？
喬人立：我們不能等他的核酸檢測結果，必須馬上按照新冠治療。和國內的同行交流，這種情況第一目標是控制缺氧。先給他拿一個鼻管補氧。按照一般的操作，如果鼻管補氧不夠，再用面罩補氧；再不夠，就上經鼻高流量；要是還不夠，就上無創通氣，最終的辦法，是上有創通氣。
△ 患者正在進行俯臥通氣。
國內同行告訴我，要是用高流量和無創通氣，病人飛沫會增多，會形成氣溶膠在空氣中，傳染力會加倍；如果插管，氣流是封閉的。所以當鼻管無法改善他的缺氧狀態時，我們就直接給他進行插管操作了。
△ 喬人立醫生和同事為患者進行插管操作。
八點健聞：他好轉了嗎？
喬人立：在我管理期間情況出現好轉。中間有一個驚險的小插曲，他兒子也是我們醫院的醫生，一定要讓我們給他用特朗普推薦的氯喹和阿奇黴素。當時媒體都“吹”這個藥多神奇，說紐約的700多個病人吃了，都痊癒了。這都不可信。一個英文諺語叫“if something too good to be true, it is not true”（這東西太好了，反而不是真的）。但是不管怎麼說，他兒子堅持使用。我說你要想試可以試，但肯定不能指望它有什麼效果，就用了兩天，本來病人已經好轉了，服了藥之後，就開始出現心律失常，控制不住。
這兩個藥擱在一塊用的副作用就是心率失常，馬上停了。六天後，病人的核酸檢測結果出來了，是陽性。我們沒耽誤治療，他病情好轉出了ICU。要是當成普通感冒去治，不僅耽誤病人，那得造成多少醫護人員被感染啊！
八點健聞：你現在剛結束自我隔離，是操作中遇到什麼風險了嗎？
喬人立：是3月18日，我在做第2個病例操作時出現的問題。第2個病例是從外院轉進來的，轉進來是因為鼻咽癌出血，需要我們醫院緊急處理。這個病人，轉院證上寫著COVID-19 negative（陰性），所以我們就把他當成一個沒有感染的病例。後來病人鼻子大出血，要做氣管插管，是最高危的操作，如果患者是新冠病人，很容易感染醫院人員。但我們只是按照一般的防護給他做的插管。
結果當天晚上，值夜班的同事給我電話：“你小心點，這個病例是新冠陽性！”轉入他的醫院解釋，醫院送了病人的兩個樣本，第1個樣本檢測結果是陰性，第2個樣本檢測結果未出時，就按陰性轉院了。結果第2個樣本是陽性，因為這個原因，我被要求在家隔離14天。
我一直沒症狀，核酸檢測也是陰性，一起進行插管操作的其他同事也沒有被感染，非常幸運。
△ 美國單日新增確診病例趨勢圖，來源：《華盛頓郵報》官網截圖
武漢經驗是要做好防護，但美國防護用品依然不夠
八點健聞：從武漢經驗得益多嗎？
喬人立：當然。最重要的是做好防護。這個新冠病毒刷新了醫護人員的認知，防不勝防。必須得在最大程度上去做防護。
可是在美國醫院，防護的分級很清楚，接觸傳染的、飛沫傳染的、一般的隔離，排到最高級的是aerosol isolation(氣溶膠隔離)，但即使是最高級別的防護，也只是讓醫護人員穿上一個紙的外套，戴上手套，然後戴N95口罩。
武漢疫情初期，幾千醫護人員受感染，估計武漢早期醫護人員的防護措施，和美國差不多，是常規的分級防護。到後來開始全國各地醫護人員支援武漢的時候，大家都意識到加強防護的重要性了。後來的4萬多醫護人員零感染，關鍵是防護做的好。
中國後來在醫院穿的那些防護服，像太空人似的套頭服，美國叫bunny suit，兔子服——在美國的隔離分級里根本沒有。
八點健聞：我最近在佛羅里達醫院，看到醫生還是穿像紙一樣的防護服。
喬人立：美國大多數的醫院現在還是這樣子。一開始我以為中國醫護人員穿的防護服是中國生產的，後來讓同事一打聽，其中有杜邦產品，杜邦是美國公司。杜邦一件防護服的出廠價是二十幾美金，起初醫院嫌貴。現在沒辦法，通過中間商去買，要將近40美金了。
在這種狀態下，中國各醫院都不計成本了，美國還在算計。
八點健聞：那你們是怎麼做防護的？
喬人立：我們醫生防護用品不夠，能不進病人房間就不進。護士沒辦法，一定要照顧病人。美國有一種像披風一樣，從頭上垂下來，蓋到肩膀的防護設備，後邊有一個氣泵，不斷的往裡吹氣，周圍的氣流只能向外，基本上進入不了面罩內，也算是一種防護。
我們教學醫院去查房，是主治醫生帶一個助理，兩個住院醫生，還有一個學生。除了主治醫生和助理，其他人乾脆不讓他們進病人的房間。現在防護只能這麼做，不得已而為之。
△ 疫情之前，喬人立醫生和同事們在醫院。
結束隔離後重回一線，ICU多了24個重症病人
八點健聞：紐約州的疫情最嚴重，確診人數已近20萬，死亡率高達4.7%，全美最高。現在紐約對新冠病人的治療情況如何？
喬人立：紐約的感染人數基數太大了，醫療資源嚴重不足。紐約3月份批准一個呼吸機可以4人共用，本來這在業內是絕對禁忌的，現在紐約政府特批給病人合用，就能看出現在醫療資源有多緊張。
就算是忽略交叉感染等因素，兩個在一臺呼吸機上的病人不可能像齊步走一樣，那麼一致。呼吸機要和病人的呼吸同步，如果一個病人呼氣，一個病人吸氣，呼吸機就無法使用。
實際上所謂兩個人合用呼吸機，用的只是呼吸機裡是最基本的pressure support（呼吸支持）功能。
呼吸機對病人最重要的氧氣支持，是即使病人不呼吸，呼吸機也能保證病人的呼吸功能。一個病人，每分鐘呼吸幾次，每次的量多大、氧濃度，這都是由呼吸機掌控的，而在pressure sopport（呼吸支持）的情況下，如果病人不呼吸，呼吸機就沒用了。多人使用一臺呼吸機，根本不可能用到呼吸機最重要的功能。
八點健聞：現在紐約的核酸檢測速度加快，兩天就能出結果，加州呢？4月1日時，加州檢測的數據中pending case（等待案例）有5萬多個。4月13日，加州的pending case 還是有一萬多個。
喬人立：我在3月中下旬隔離時做的核酸檢測。主任當時很著急，要求第三方檢測點48小時出結果，他天天打電話去催。還是等了5天才拿到結果。
加州4月4日一共做了近8萬核酸檢測，三天後，只有2萬多出結果。加州的病例現在不斷往上升，這不一定說是新受感染的病例多，而是因為檢測速度滯後，之前感染的人慢慢被篩查出來。
接下來幾天加州的確診病例還會翻一番。
八點健聞：你重回一線後，醫院的情況有什麼改變嗎？
喬人立：在我隔離期間，醫院新建了新冠病人傳染區，第一波設了30個床，全住滿了，現在又擴了一倍，一共60張床。
3月31日，ICU有7個病人。我4月10日回去上班後，ICU裡面增加到24個新冠重症病人，全部是氣管插管。醫院還有40個負壓單間的ICU，沒有住滿。
重症病人許多是家庭聚集性感染。有一對母子，母親的情況尤為嚴重。他們家的祖母剛去世，是18歲的重孫帶回家的病毒，重孫已經痊癒了。還有一對父女，母親和女婿在別的醫院的ICU，小孩子被社工託管。
八點健聞：居家隔離會帶來交叉感染的風險，武漢的經驗是集中隔離，感覺美國一直沒有強調要集中隔離，紐約的第一個方艙醫院，起初是要收治非新冠病人的。
喬人立：美國也開始逐漸意識到這個問題。洛杉磯要把洛杉磯的會展中心Convention center做一個類似的方艙醫院，但具體要怎麼做，還不確定。一開始說只收治非新冠病人，後來市長表示也可能收治症狀較輕的新冠病人。
美國是根據自己國情處理的，醫院將一般的門診全部停了，擇期的手術也停了，非新冠的病人的人數就會急劇下降，讓醫院有更多空間和人手收治新冠病人。將非新冠病人轉入別處救治，像軍隊的醫院艦船，紐約開啟一艘，洛杉磯開啟一艘，收治的都是非新冠病人。
武漢的方艙為什麼成功，為什麼輕症患者會住進去？當時武漢的人都很緊張，不願意呆在家裡，所以都跑去醫院，只有住到醫院裡才安心。在這種情況下設置一個方艙醫院，不用強制，人就會去。在美國，一般人沒有症狀或者輕度症狀，都不願意去醫院或者被集中隔離。如果集中隔離，不一定達到武漢方艙醫院的效果。
八點健聞：醫院的防護設備有沒有改善？
喬人立：沒什麼改善。醫院給ICU的醫護人員，每個人發了一個護目鏡，說是中國支援的。
不過醫院給氣管插管的操作，配置了滑鏡，氣管插管無需和病人面對面就可以完成。防護設備雖然比武漢差一點，但如果在操作上注意，問題也不會太大。
醫院派我去總院支援他們，我提出自帶防護用品。但是總院不讓我用武漢用的套頭防護服，原因是“護士看到會非常緊張”，會造成混亂。
八點健聞：加州醫生有沒有統一制定一個新冠病人的治療標準？
喬人立：沒有統一標準，整個美國也沒有。CDC的指南非常淺，在實際操作中基本用不上。但是每個醫院都在自己做一個指南，我們醫院就出了一個指南：包括呼吸機的使用指南、插管指標、插管操作等注意事項。
八點健聞：在後續對新冠病人的治療中，你最擔心的情況是什麼？
喬人立：新冠病毒非常難對付。另外對美國疫情沒法有一個預期的指標，不知何時疫情的峰值到來、出現拐點。作為醫護人員只能儘量的做，儘量注意防護隔離。
新冠病毒在不同人身上導致的結果不一樣。有的人感染病毒，就是無症狀感染者，像我收治的那位90歲的老人，他的老伴新冠病毒測試陽性，就沒什麼症狀，現在還在家裡沒住院，但他就上呼吸機了。沒有一個指標可以預測，哪些人會是輕症，哪些人會發展為中重度，未知數因素太多。
王晨 發自美國
吳曄婷對本文亦有貢獻
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