昨日無話，週末為多髮結節DICOM數據會診熬紅的雙眼伴隨10小時的持續睡眠早已恢復，今日主刀胸腹腔鏡食管癌手術後科普的慾望重又滿血。
就如今天的食管癌，可以說也是很少碰到的早期（手術組以中晚期居多）。有症狀嗎？真沒有，怎麼發現的？上週吃飯不注意嗆了一口嚇得來做高清胃鏡意外幸運發現的！
請看切除後我翻過來的圖像，食管也就是局部的粘膜粗糙面3cmX2cm（縫線處），如果不是胃鏡活檢病理提示“鱗癌”而非“重度不典型增生”，可能內鏡中心的ESD（經內鏡粘膜切除）已經搞定。術前胸腹部CT完全正常。
此時，肺結節的朋友們可能會問了：同樣的沒有症狀，CT沒事兒你手術；我的肺結節CT已經發現，你怎麼不手術？
侯醫生簡單的回答：因為食管疾病已經有病理，確診為“早期食管癌”，排除身體的原因，這是手術的絕對適應症！但肺結節，特別是體檢發現的肺小結節（小於1cm），絕大多數是沒有病理的，只是通過胸部CT的特徵來進行的影像診斷。這種影像診斷的“確診”只是臨床輔助診斷，而經取得結節組織進行病理切片的診斷才是“病理確診”。
對於體檢發現的肺小結節，侯醫生內心有嚴格的“手術指證”，絕不是見一個切一個的“匠人”，但即便如此，小於1cm的肺小磨玻璃結節術後病理符合率始終徘徊在85%左右！（分母是所有擬手術的肺小結節）
這麼低！別人早就達到95%了！
我想說的是，這個95%我想都不敢想，除非統計有所篩選（診斷為良性肺小結節的除外，為什麼要除外？你既然診斷了良性，小於1cm的肺良性結節還需要手術嗎？）；除非統計病例過少。試想如果只有一例微小肺癌的統計，那完全可以作為100%的符合而理解；也可能真的是侯醫生孤陋寡聞，胸外科發展果真如此迅猛......
這便是缺乏病理的診斷只是臨床診斷直觀解釋，當我們懼怕“漏診”時那麼“誤診”便隨之而來，這也是“非左即右”的必然。
而如何解決這種既不耽誤病情又能最大程度符合、最佳治療效果呢？
肺小磨玻璃結節的診斷不比食管、賁門、胃、結腸、直腸等內窺鏡的確診，因為後者可以有門診檢查、反覆取樣病理確診的優勢；而體檢發現的小於1cm的肺小磨玻璃結節，即使為微小肺癌也是以原位、微浸潤腺癌病理為主，多數為貼肺泡壁生長、即使有那些浸潤範圍小於5mm的微浸潤癌最多也是肺泡間質的表現，常規支氣管鏡確診幾乎不可能你應該很好理解。
肺小結節穿刺取得組織當然行得通，但CT僅能看到的純磨玻璃結節，到底穿哪？一次陰性能不能再次反覆穿刺？穿刺造成的損傷會不會反而影響影像學的監測對比？這種實性成分較少的穿刺陽性率？因此，對於這種純磨玻璃結節的穿刺病理確診，侯醫生個人始終認為不可取。
其實，對於實性成分大於8mm的混合磨玻璃結節，即使可以進行PETCT或增強CT的輔診，但“假陽性、假陰性”的現實使大多數的胸外科醫生不再首選。侯醫生甚至個人認為增強CT雖然也有這種“假象”，但畢竟在三維重建等方面可以相得益彰，此時作為輔診足夠。
自然了，相信早已有了深厚科普基礎的各位肺結節朋友瞭解高科技信息的絕不亞於我這專科醫生，什麼肺癌抗原、周圍血液循環細胞、外周血基因檢測等等（描述不甚準確）高大上的手段，但這不是那種“金標準”的病理確診，也很可能使這種本就“糾結”的肺小結節平添“擔憂”。
的確有高科技肺小結節病理確診手段，電磁導航細支氣管鏡（ENB)經細支氣管穿刺，但也是因為麻醉、操作繁雜、費用昂貴、獲取病理組織少而不能常規開展。即便在少數高級別的肺癌中心，對於體檢發現的肺小結節，這種高科技手段也是多見於擬行胸腔鏡手術時在雜交手術室同時進行或取樣或定位（熒光劑）的場景；也有經電磁導航穿刺確診並同期消融的個案報道......反正你認為好，就算好吧。
不是常規、不是首選、不在指南、過於小眾才是關鍵！
世界公認的微小肺癌的診斷手段就是胸部CT，沒有之二。因為小、因為太早、因為太多的不急於、更因為其它所有不能普遍適用！
試想，如果您不幸發現了小於1cm的肺小結節，如果您又能明確肺癌的病理診斷，我想就如今天我主刀的真正早期食管癌那樣，我一定100%的儘快手術，即使無法手術也有根治性放射治療的標準手段。但很可惜，你我都真的做不到。
根據胸部CT掃描（平掃足夠）、重建層厚小於3mm、原始DICOM數據下的電腦多平面重組（MPR)動態閱片才是體檢發現肺小結節的首要診斷條件。（詳見 《肺結節朋友完美CT會診的實戰攻略》專欄）
而首次體檢發現的小於1cm的肺小結節，除非那些連侯醫生也能“秒診”的經典影像外，至少一次的3-6月複查、對比後決定手術與否，也許在目前的醫學現狀時才是那“中神通”的最高功力！
如果醫學的發展，體檢發現的小於1cm的肺小結節都能如胃鏡檢查病理確診早期食管癌那般時，胸腔鏡手術可能早已顯得過於陳舊，肺癌已經進入逐漸絕跡的未來。
（編者按：侯醫生閒暇雜談，論醫道、談疾病、防腫瘤、大健康......科普為先。特獻給“2020腫瘤宣傳週”。關注侯醫生 更多原創科普、仁心感悟送給您）
閱讀更多 侯醫生的柳葉道仁心 的文章
