在《重大疾病保險的疾病定義使用規範》使用13年後，中國保險行業協會（以下簡稱保險業協會）啟動了現行規範的修訂工作。近期，保險業協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版（徵求意見稿）》（以下簡稱《徵求意見稿》）向行業徵求意見。
平安證券分析稱，隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的發展，險企賠付壓力持續增大、現行重疾定義已無法滿足險企的賠付控制和消費者的保障需求，本次重疾定義修訂也就應運而生。
相較於2007年制定的現行規範，《每日經濟新聞》記者分析發現，新的《徵求意見稿》將原來的25種重疾，擴展到了28種重度疾病以及3種輕度疾病，保障範圍進一步擴展。同時，建立了重大疾病分級體系，惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病有了輕重度之分。
首次引入輕度疾病定義
近年來，隨著重疾險產品種類的不斷豐富，保險公司也不斷擴容重疾險的保障範圍，“輕症”“中症”等概念層出不窮，“輕症”產品幾乎成為了各大保險公司的標配。但由於行業對於這類概念並沒有統一，各公司基本都根據自身實際劃定定義，導致不同產品之間實際缺乏可比較性。
惡性腫瘤出現了輕度和重度的區別。圖片來源：保險業協會網站文件截圖
這次《修訂意見稿》首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重症疾病，按嚴重程度分為重度、輕度兩級。輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風後遺症三大病症，被列入了輕度疾病中。雖然是輕度，但《修訂意見稿》要求：定名為重大疾病保險的產品，只要承保了保險金額低於6種必保重疾的其它疾病，就必須涵蓋這3種輕症病種。
這3種輕度疾病中，包括了曾經被市場熱議的甲狀腺癌。
《徵求意見稿》中的輕度惡性腫瘤，主要指臨床診斷屬於世衛組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬於3、6、9（惡性腫瘤）範疇，但不在“嚴重惡性腫瘤”保障範圍的疾病。特指：TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌；相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；相當於Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（有絲分裂數<2/10 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。
平安證券分析稱，此次修訂並未剔除甲狀腺癌，而是根據疾病嚴重程度對其分級，並按照輕重程度進行分級賠付。甲狀腺癌發病率較高、治癒率也較高，本次將輕度甲狀腺癌劃分至輕度疾病，新產品中的該類高發疾病給付比例從100%保額約降至30%保額，大大減輕了險企的未來賠付壓力，而未來潛在賠付支出的降低，也為新重疾產品降價打開空間。
保險業協會表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬於重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確為輕症疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕症疾病制定明確的行業標準，規範市場行為。
25種重疾擴展到31種
長期以來，國內保險業的重疾險採用的都是2007年8月實施的現行規範，該規範由中國保險行業協會和中國醫師協會聯合制定，明確了6種必保重疾和25種重疾。
自那以後，國內重疾險都採用這25種重疾的標準定義。但實施這份現行規範以來，已過去了13年，它也逐漸跟不上醫學技術的發展和疾病變化。
本次《徵求意見稿》中，就增加了病種數量，適度擴展了保障範圍。基於重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義，完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。
除了前文所述的3種輕度疾病，3種新增的重度疾病類型則包括：嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。此外，根據最新醫學進展，此次《徵求意見稿》還擴展了對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。
為了使重疾定義更為準確，保險業協會運用了大數據分析等科技手段，結合人工驗證審核，對行業約2900款重疾產品、超過3億條相關承保理賠數據進行了多維度精細化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進行了分類統計，並參考《中國衛生健康統計年鑑》等權威數據源，建立了保險業首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進行科學量化分析。與此同時，還廣泛借鑑國際保險市場經驗，收集超過20個國家和地區保險市場的重大疾病定義標準，重點選擇了英國、韓國等代表市場，對現行規範中的疾病定義進行詳細的對比分析。
3種新增的重度疾病。圖片來源：保險業協會網站文件截圖
輕症賠付金額佔比不得超過20%
《徵求意見稿》相比現行規範，除了病種的變化，還有賠付金額等方面的變動。
保險公司設計重大疾病保險產品時，《徵求意見稿》要求，產品包含的輕度疾病（範圍限於規範中出現的疾病，下同）的保險金額，應不高於產品所包含的重度疾病保險金額的20%。
對這一點，天風證券表示，目前上市保險公司的輕症賠付比例（輕疾賠付額/重疾賠付額）均為20%，但中小保險公司的比例普遍不低於30%，有的甚至高達45%。《徵求意見稿》規定“輕度疾病”的賠付金額不得超過保險金額的20%，這將導致中小公司調降輕度疾病的賠付額，利好大型公司。
另外，《徵求意見稿》顯示，保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規範疾病範圍以外的其它疾病，但在同一重大疾病保險產品中不得含有保障範圍高度重疊的疾病。
天風證券就此分析道，目前部分公司通過增加病種、賠付級別（如引入中症的概念）來吸引消費者，使得保障“看似”更加全面，且部分多發病種缺乏行業規範的定義，尤其是輕症方面，承保和理賠比較混亂。《徵求意見稿》要求“保險公司不得在同一重大疾病保險產品中含有保障範圍高度重疊的疾病”，以此規範將一種疾病拆分成多種疾病來增加病種的行為，使得重疾險條款更加統一化，限制了部分激進保險公司誇大保障病種數量等一系列“噱頭”行為。
多位業內人士也對記者表示，目前也已經開始學習研究《徵求意見稿》。“在看到文件後，我們產品部已經第一時間組織部門人員對文件內容進行了積極的學習和探討。”中英人壽相關負責人向《每日經濟新聞》記者回複道，預計重疾產品線將根據相關文件正式版的落地，進行大面積的升級和換代。
保險業協會表示，本次徵求意見工作分兩步走，一是先行對保險業內進行意見徵求，並根據反饋意見進行完善；二是在完成行業意見徵求後，將聯合相關機構，面向全社會公開徵求意見，屆時真誠歡迎社會各界人士和專家學者為規範修訂版積極建言獻策，提出寶貴的意見和建議。接下來，還將根據業內外反饋意見進一步完善規範修訂版內容，做好規範修訂版的最終評審、發佈和實施相關工作，並建立和完善重疾定義規範的長效工作機制。
每日經濟新聞
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