2019冠狀病毒病（COVID-19）疫情在世界各地呈現多點爆發和擴散態勢，全球公共衛生正面臨著極為緊迫的挑戰。近日，在“協力抗疫，科學防治”直播會上，全國及上海新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治專家組成員、上海市公共衛生臨床中心黨委書記、復旦大學附屬華山醫院院長助理盧洪洲教授，與抗疫期間擔任武漢市東西湖方艙醫院院感辦主任、同濟大學附屬東方醫院南院醫學檢驗科主任吳文娟教授分別從臨床和檢驗的角度，就“新冠狀病毒研究進展和上海專家共識”及“新冠疫情下的實驗室生物安全防護”話題進行了一線工作經驗的分享。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院檢驗科主任李敏教授擔任會議主席。
加強重症化早期預警 及時阻斷“細胞因子風暴”
據世界衛生組織發佈的疫情報告，COVID-19患者中大約80%症狀較輕，14%左右發展為嚴重疾病，5%左右屬於重症病例；其中，重症患者的死亡率超過50%。目前尚無任何經證實可有效治療SARS-CoV-2病毒所致重症疾病的方法。
盧洪洲教授強調：“重點關注COVID-19輕症、普通型患者重症化的早期預警，是阻止病情進展、進一步提升臨床救治成功率、降低患者病死率的關鍵。”
根據《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》（以下簡稱“《上海專家共識》”），老年人及患有糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖等基礎疾病者感染後易發展為重症。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。在病情進展階段可出現炎症細胞因子（如IL-6、IL-8等）水平升高。
細胞因子由多種細胞產生，具有調節免疫反應、血細胞生成、細胞生長以及損傷組織修復等多種功能。當調節機制失靈時，機體內免疫細胞被大量活化，進而分泌更多細胞因子，即“細胞因子風暴”。細胞因子風暴一旦發生，可引發多種疾病，如急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、多器官衰竭等，導致患者病情突然加重，迅速進展為重型或危重型。
多項研究表明，IL-6 是誘發“細胞因子風暴”的重要通路因子。重慶三峽中心醫院對123例COVID-19住院患者外周血淋巴細胞亞群及細胞因子特徵進行研究發現，IL-6 高於正常值在重症組的比例（76.19%）明顯高於輕症組（30.39%） ，提示IL-6可作為預測COVID-19病情由輕到重轉變的依據。
《上海專家共識》指出，老年（年齡>65歲），伴有基礎疾病，CD4+T淋巴細胞數<250/µL，血IL-6水平明顯上升，2～3 天肺部影像學檢查發現病灶明顯進展>50%，乳酸脫氫酶（LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代謝性鹼中毒等均是重症化的早期預警指標。
與此同時，在國家衛健委最新發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中也新增重型、危重型臨床預警指標，包括成人外周血淋巴細胞進行性下降；外周血炎症因子如IL-6、C反應蛋白（CRP）進行性上升；乳酸進行性升高；肺內病變在短期內迅速進展。
謹防感染併發症 PCT/IL-6動態監測不可少
值得注意的是，氣道開放的危重型患者後期往往易合併細菌感染和真菌感染。當COVID-19患者病情加重時，存在CRP水平升高，但CRP對診斷細菌和真菌感染引起的膿毒症缺乏特異性。作為目前臨床常用的判斷膿毒症和識別嚴重細菌感染的標誌物，降鈣素原（PCT）水平升高對診斷膿毒症/膿毒性休克具有提示意義。
《上海專家共識》推薦：對於重症及危重症患者，根據病情變化及時進行血氣分析；血常規、電解質、CRP、PCT、LDH、凝血功能指標、血乳酸等，每2天至少檢測1次；肝功能、腎功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴細胞亞群，每3天至少檢測1次；胸部影像學檢查，通常情況下每2天檢查1次。
“重症患者合併細菌感染等併發症的幾率非常高，當進展到疾病晚期，治療手段有限且效果甚微。”盧洪洲教授呼籲，“臨床需要重視早期對PCT、IL-6等高特異性、敏感性的血清標誌物的動態監測，及時進行干預，以免錯過最佳治療時機。此外，臨床和檢驗的快速配合、通力協作對於疫情的防控也至關重要，在保證患者得到及時、有效診療的同時，也保障了全院醫務人員的零感染。”
羅氏診斷Elecsys® BRAHMS PCT和Elecsys® IL-6檢測採用電化學發光技術，經過大量臨床驗證，兼顧準確度高、重複性好、操作方便等優勢，助力臨床早期發現COVID-19危重症患者，優化患者預後管理。
重視實驗室生物安全防護 設立疫情防控屏障
COVID-19的明確確診及治療過程離不開實驗室檢測。當實驗室處理對象含有致病的微生物及其毒素時，必須通過規範的實驗室設計建造、合適的個體防護裝置、嚴格遵守標準化的防護及工作程序和完善的應急處置等多方面採取綜合措施，確保實驗室工作人員及周圍環境不受其汙染。
國家衛健委和中華醫學會檢驗醫學分會先後發佈了《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南》、《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實驗室檢測的生物安全防護指南》等，明確指導COVID-19疫情下的實驗室工作注意事項，要求未經培養的感染性材料在採用可靠的方法滅活前進行的病毒抗原檢測、血清學檢測、核酸提取、生化分析，以及臨床樣本的滅活等操作，應當在生物安全二級實驗室進行，同時採用生物安全三級實驗室的個人防護；滅活後進行的核酸檢測、抗原檢測、血清學檢測、生化分析等操作應當在生物安全二級實驗室進行。
作為國家衛健委新冠抗疫中央指導組方艙院感核心專家組成員，吳文娟教授對如何完善醫學實驗室在重大傳染病應急體系中的作用進行了思考，她分享道：“在本次疫情應對中，發熱門診實驗室所扮演的角色至關重要，病毒核酸標本由疾控中心集中檢測是一個短板。在COVID-19後疫情下及未來的重大傳染病應對中，我們需要在醫院系統建立新發突發傳染病三級醫學實驗室，包括髮熱門診實驗室、檢驗科中心實驗室和區域性傳染病/感染病診斷中心（加強型生物安全二級實驗室）的建設，同時建立門診管理-實驗室生物安全管理-醫院感染管理三位一體的聯防聯控管理機制，全覆蓋的培訓和完善的監督、應急機制，因地制宜、持續改進，構建立體化的、平戰結合的、切實可行的傳染病監測體系和預警體系。”
李敏教授總結道：“經過數月的努力，我們迎來了疫情狙擊戰階段性勝利的曙光，但我們仍然不能鬆懈，特別是要嚴控境外疫情的輸入，鞏固疫情防控成效。同時，我們仍需不斷學習，落實實驗室的軟硬件升級工作，進一步加強對新發傳染病的防控能力。”
參考文獻：
[1]https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200301-sitrep-41-covid-19.pdf?sfvrsn=6768306d_2
[2]Suxin Wan, et al. Characteristics of lymphocyte subsets andcytokines inperipheral blood of 123 hospitalized patients with 2019 novel coronaviruspneumonia (NCP). MedRxiv .
閱讀更多 醫脈通抗感染 的文章
