據武漢某一線醫院 ICU 醫生陳雲的回憶，ICU 的變化是從 2020 年 1 月初開始的。
1 月初，共由 3 個區組成的 ICU 接到醫院通知，專門騰出了一個 16 張床位的病區，收治新冠肺炎的危重患者。
「其實之前新聞裡就報道過，大概 1 月 6 號，醫院開始對 ICU 的那個病區進行專門隔離改造，沒幾天 16 張床就全住滿了。」
對於這個變化，武漢另一家一線醫院的麻醉醫生張逸，在疫情初期也有切身體會：「剛開始是很絕望的，因為病人越看越多……」
按照第 7 版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，新冠肺炎臨床分型分為輕型、普通型和重型。重型患者出現呼吸衰竭、休克或合併其他器官功能衰竭需 ICU 治療，則是危重型。目前武漢的定點醫院 ICU 收治的患者基本都屬於危重型。
《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第 7 版）》
根根據中華醫學會 2 月份發佈的「新冠肺炎患者流行病學特徵」，輕/中型病例佔確認病例的 80.9%，重型病例佔 13.8%，危重型病例佔比較小，只有 4.7%。但是在危重病例中，粗病死率高達 49%。
中華醫學會期刊截圖
作為武漢某定點醫院的 ICU 主任，對於新冠肺炎危重型患者的救治，郭飛總結了一個字：難。
病情監測之難：氧飽和度驟降，肺泡空間岌岌可危
新冠危重患者有一個十分常見的特徵，那就是病情的「突然加速」傾向，集中體現在氧飽和度的驟降。
麻醉醫生張逸就曾經接手過這樣的患者：一開始，患者的氧飽和度還在 90% 以上，也能夠跟醫護人員交流，說話中氣也很足。但不到 10 個小時，患者的氧飽和度就掉得非常低：「等到我們插管的時候，氧飽和度就只有 30% 左右了。」
人體動脈血氧飽和度與氧分壓直接相關，正常值在 95% 以上，一般認為氧飽和度在 94% 以下為機體供氧不足的表現，在 90% 以下則是低氧血癥的表現。
氧解離曲線。氧飽和度降至 90% 時，對應的氧分壓（PaO2）約為 60 mmHg，PaO2＜60 mmHg 為低氧血癥的表現（圖源：水印）
郭飛和張逸解釋，氧飽和度的驟降跟新冠病毒引起的肺部病理變化有直接的關係。新冠病毒屬於病毒性肺炎，主要影響的是肺間質，即肺泡的周圍。
根據新冠患者的屍檢和病理報告，其肺泡腔內會出現漿液、纖維蛋白等滲出物，使肺的通氣和換氣功能都受到影響。
一方面，這些滲出物所形成的「痰液」會堵塞肺泡，使肺泡內的含氣量減少。另一方面，這些滲出物形成的透明膜會像「瀝青」一樣包裹在肺泡的表面，使肺泡膜的有效氣體交換面積減少。這樣，肺泡就很難攝入氧氣，也很難再把氧氣輸送給血液和全身其他組織。
這是一個漸進的過程。「瀝青」還沒有包裹滿肺泡時，患者的肺部還尚存氣體交換功能，患者的氧飽和度看似正常。「這時候的氧飽和度具有一定的欺騙性。像這樣的患者，其實在他還活蹦亂跳的時候，肺部的情況已經一塌糊塗了。」張逸解釋。
等這些「瀝青」充滿了肺泡，或者患者翻身動一動後氧耗變大，氧飽和度就掉的特別快。
用張逸的話說，這種情況下，患者是被「憋死」的，他們的肺就像是一個被慢慢堵塞了的堰塞湖。
病情逆轉之難：肺葉變石頭
在郭飛看來，相較於之前的 H7N9 和其他重症肺炎，新冠肺炎危重患者病程更長，病情更加隱匿，後期炎症逆轉的可能性也更小。這還是跟患者肺部的病理改變有關。
當臟器受損時，人體會啟動修復功能。新冠危重患者肺間質持續的炎症滲出，導致修復過程中的成肌纖維細胞持續增生，逐漸替代原來正常的肺部組織，形成肺部的纖維化病灶。異常的纖維化會導致肺泡毛細血管間隙增厚，肺臟變硬變脆，肺順應性變差，加重肺泡氣體交換功能，從而出現呼吸困難和呼吸衰竭的表現。
正常的肺，隨著呼吸進行收縮與擴張，吸入氣體時壓力變大，肺容積也變大。新冠患者肺產生纖維化病變，後期肺順應性會變差，此時肺的容積改變小，影響氣體的吸入（圖源：站酷海洛）
《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第 7 版）》
輕中度新冠患者的肺部 CT，常表現為肺部局部的磨玻璃影和滲出影。而新冠危重病人肺部的病變損害很嚴重，通俗來講叫做「大白肺」，也就是肺尖到肺底的所有肺葉都受到了侵襲。
「我們發現，患者的其他炎症指標（白細胞、CRP、IL-6）的水平都還可以，光看化驗感覺患者沒什麼大問題，但是這樣的狀態下，患者肺部的病變沒有一點好轉，甚至還會有實變和纖維化加重的表現。」郭飛說。
陳雲就接診到這樣一例「大白肺」危重患者，肺部 CT 顯示雙肺全白，已經分不清肺和縱膈，「或者說都看不到肺了，肺部全部實變。這樣的肺基本上已經失去了呼吸功能，變得像石頭一樣硬。」
肺纖維化的胸片表現（圖源：圖蟲創意）
對危重患者而言，新冠病毒造成的炎症損傷並不僅限於肺部。《柳葉刀》（The Lancet）在本月發表了一項關於 COVID-19 成人患者死亡危險因素的研究（重型、危重型為主），在死亡患者中，呼吸衰竭、膿毒症和繼發感染等併發症的發生率特別高。其中膿毒症在所有死亡患者中的發生率為 100%。
The Lancet期刊截圖
張逸認為，新冠危重患者的治療，「其實最後是在和『炎症風暴』」打交道。對於部分新冠患者而言，病毒本身的影響並不是很大，但機體的惡性炎症感染會像火山爆發一樣在體內快速蔓延，最後侵襲心血管、泌尿等多個系統，造成心衰、腎衰等併發症。這種情況下，病情逆轉的可能性就更小了。」
呼吸支持爭議：插管時機是否越早越好？
如陳雲所言，病毒性肺炎是自限性疾病，需要等機體自身排出病毒，藥物治療的效果很有限。對於病情重的患者，即使治療給到極限，他們的病情進展依然維持不住。
因此，目前針對新冠危重患者這樣的問題，在 ICU 的主要治療是「對症治療」和「支持治療」。首當其衝的是呼吸支持。針對危重患者氧飽和度驟然下降這一現實，插管的關口需不需要前移呢？
根據第 7 版《診療方案》，新冠肺炎重型、危重型患者呼吸支持，遵循一個氧療的順序。重型患者先使用鼻導管或面罩吸氧，但此時若呼吸窘迫或低氧血癥仍無法緩解，可採用高流量鼻導管吸氧或無創正壓輔助通氣。若 2 小時內無改善，為讓患者保證充分的氧合，同時讓患者的肺部得到充分的休息，只能行氣管插管或氣管切開，連接呼吸機來進行機械通氣，爭取恢復的時間。
張逸認為，新冠危重患者的插管關口可以適當前移，提早讓肺進入鎮靜的狀態，可以讓肺部得到充足的休息。「在插管之前，主要靠的是患者主動呼吸來控制肺的收縮和舒張，但如果患者病情很重，對肺的機能是很大的挑戰。」
根據中國醫師協會對新冠患者治療的專家推薦意見，患者的氧合指數（PaO2/FiO2）≤150 mmHg時（正常值為 400～500 mmHg），儘早實施有創機械通氣治療。張逸表示，目前自己接觸到的新冠患者病情惡化速度快，氧飽和度 90% 以下者很難維持較長時間：「所以我個人認為，患者的氧飽和度在 90%～95% 之間的時候就可以考慮儘早插管，讓肺部得到休息。當前的醫療資源也有所改善，插管醫生防護更充分，可以儘早插管，做更加積極的治療。」
張逸和郭飛都認同「插管的目的是拔管」。插管治療只是開始，完成插管後，需要一個團隊不斷地去調整呼吸機的參數、調整鎮靜藥或抗感染藥的走量。而插管後本身就存在一定的風險：氣壓傷和繼發感染。
呼吸機給予肺內正壓，當所造成的肺內外壓力的不平衡時，就可能導致肺組織或血管破裂，嚴重者會造成氣胸。（圖源：圖蟲創意）
首先是氣壓傷。張逸認為，呼吸機畢竟是外力，一旦掌握不好，容易導致肺內外壓力不平衡產生氣壓傷，損害肺部，嚴重的會導致氣胸。郭飛發現，新冠危重患者插管後產生氣壓傷，主要有 3 個時間窗：
第一，拔管撤機的時候。「新冠的病人插管之後，呼吸功耗很大，需要用鎮靜劑，但是鎮靜劑用的劑量大了，在呼吸機撤機的時候會出現人機對抗，這樣很容易產生氣壓傷」
《臨床肺科雜誌》截圖
第二，是患者的小氣道擴張的時候。對新冠危重患者而言，氣體根本進不到遠端的肺泡和小支氣管，這些氣體產生的的壓力就會使肺部的氣道擴張，這時候很容易出現氣壓傷，這也是患者出現氣壓傷的主要原因。
第三，就是到病情後期時，患者的氧合狀態逐步穩定，但是由於肺纖維化病變，患者肺泡的彈性不足，肺順應性變差，變得很硬很脆，這個時候即使是吸入正常量的空氣也可能會對肺部造成過大壓力，產生氣壓傷。
除了氣壓傷，呼吸機使用中產生的繼發感染也是個問題。據張逸的介紹，呼吸機產生的正壓壓力，可能會不斷地把氣道出現的「痰液」又打進肺部，反而加重了肺泡透明膜的形成，造成了呼吸機相關的炎症和感染。
因此郭飛覺得，插管的時機還需要結合患者病情慎重考慮，在無創正壓通氣維持無效的時候再通過機械通氣進行肺的保護，會更有意義：「有時候在特殊情況下，對於那些呼吸頻率不快、沒有特別氣促的、說話中氣十足、能吃東西的患者，在 60% 到 80% 氧濃度維持下，患者氧飽和度能在 90% 以上的，我們會稍微延後插管。」
低氧與高二氧化碳的轉換之難
新冠危重患者的小氣道阻力增加，的肺泡通氣不足，易導致 2 種結果：氧氣吸入困難、二氧化碳排出也困難。所以會造成 2 個數字的波動，即氧分壓下降（PaO2＜60 mmHg，低氧血癥），二氧化碳分壓上升（PaCO2＞45 mmHg，高碳酸血癥）。
嚴重的低氧血癥和持續的高碳酸血癥，這在新冠肺炎危重患者身上往往會同時出現。這給醫護人員留下了一個大難題。
為改善這兩個問題，ICU 的醫護人員們想了各種辦法，用得比較多的是「纖支鏡吸痰」和「俯臥位通氣聯合震動排痰」。
目前不同的醫院對「俯臥位通氣」這一方法的看法比較一致。張逸介紹，讓患者呈現俯臥位，由於重力的作用，平時閉合的一些氣道會重新開放。這樣有利於改善患者肺泡的通氣功能。
但據郭飛所看到的病例，持續 5～7 天的俯臥位通氣似乎能夠改善患者的氧合指數，但對於持續的高碳酸血癥，沒有明顯的作用。到後面真正令人頭疼的還是高那多出來的「二氧化碳」。
郭飛說，很多新冠患者氣道內痰液形成的黏栓會把細支氣管和肺泡堵住，二氧化碳排除困難，會形成高碳酸血癥。這批患者到後期，肺的順應性變得非常差。甚至到病程第四周、五週之後仍然沒有明顯好轉，還會由於氣壓傷等原因，出現縱膈氣腫。
據陳雲的回憶，後期維持不住的患者，即使呼吸機參數調到極限，氧合跟二氧化碳水平仍難以改善。最嚴重的病人「呼吸機參數調到極限，二氧化碳分壓仍持續升高，甚至漲到了 150 mmHg。」
為排出小氣道的痰液，普通的吸痰操作和震動排痰很難看到結果，張逸的醫院嘗試使用「纖維支氣管鏡」（纖支鏡）吸痰，即用一個氣管導管進入到患者的肺裡，導管的終端是鏡子，可以清楚地看到氣道里的情況。導管可以通向各級細支氣管，將裡面的痰液吸出來，如果痰液濃稠，也可以通過纖支鏡稀釋之後再吸出來。
纖支鏡吸痰（圖源：站酷海洛）
但根據不同醫院的經驗，纖支鏡吸痰的產生效果也有差異，在張逸的醫院，效果還是比較令人滿意。但根據郭飛的經驗，纖支鏡吸痰的效果有限，對二氧化碳瀦留還是沒有起到明顯的作用。
於是，郭飛又嘗試使用了「俯臥位通氣聯合震動排痰儀器」，用 300～600 轉/分的高頻率震動拍背，把小氣道的痰液震到上面的大氣道，幫助排痰。但還是發現收效甚微：「我們遇到很多的病人，即便是這樣的方式，二氧化碳分壓仍然漸進性升高。」
激素判斷之難：用不用？何時用？
對於 ARDS 患者來說，糖皮質激素具有調節炎症反應的作用，可減緩纖維化進程，在救治中具有潛在的優勢。常用的有甲潑尼龍、氫化可的松等。
目前國家對於新冠肺炎患者激素的使用，是一個逐步收緊的態度。
1 月 16 日，國家衛健委發佈第 1 版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》，其中「糖皮質激素」被放置在「一般治療」中：「根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5 天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍（糖皮質激素類藥物的一種）1～2 mg/kg·d（每天每公斤體重不超過 12 mg）」
1 月 27 日，第 4 版診療方案發布，「糖皮質激素治療」從「一般治療」中刪除，只被列入「重型、危重型病例治療」的「其他治療措施」一項中。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第 4 版）》
在第 6 版診療指南中，衛健委將激素在重型、危重型患者中的使用指針進一步限定為「對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的患者」可酌情使用，建議使用劑量和療程均無變化。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第 6 版）》
在第 7 版診療方案中，激素治療仍在「其他治療」中，基本維持了第 6 版診療方案對激素的使用建議。
對於激素使用，南方醫科大學南方醫院呼吸內科副主任醫師胡國棟在接受媒體採訪時則提出了不同觀點：「只能說，在關鍵時刻，激素可以救命。」
郭飛告訴丁香園，現在激素是否使用在臨床還是一個明顯的爭議，「現在不光是『激素用不用』的問題，激素在新冠危重患者中使用的時間窗，即『什麼時候用激素』也是一個爭議點。」
首先是激素能否改善患者症狀的爭議。「有人認為使用激素可以改善症狀，對臨床一部分早期從輕症往重症轉的炎症進展期患者可能有好處，但是有人就認為，其實這樣做是掩蓋了病情，做了一個表象的東西，到後期如果病毒複製你改變不了的話，就會出現後期的感染，包括激素本身存在的真菌感染等不良反應。我們也有病人在用，就是用了可能會把肺部纖維化病變吸收，肺順應性好了，但是後期就併發了真菌感染。」
其次是患者病情進展後期，肺部出現機化和纖維化的時候該不該使用激素的問題。「激素使用的劑量一大，會抑制 T 細胞，淋巴細胞就不會回升，到最後病毒的複製時間就延長。這樣一來，反而會延長患者的病程，增加住院時間。激素的大劑量使用使病毒複製延長了以後，再繼續使用激素，淋巴細胞會不會再被抑制，沒有人有足夠把握。」
郭飛所在的 ICU，收的病人大多數已經是病情進展後期患者，大部分已經在前期用過激素治療。所以她們的原則是：激素能不用就不用，如果一定要用的話，劑量也是維持在 40 mg*5 天（q12h）的短療程治療。
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據陳雲和張逸的經驗，對新冠危重患者而言，「抗病毒藥物治療的效果很有限。因為對於這些患者，抗病毒治療無非是為了減少體內病毒的數量，但本身新冠造成的炎症對機體的損傷，是需要靠患者自身去恢復的。」
這一點，郭飛也同意，「只有幫助病人支撐的時間越長，才會有更多病毒轉陰的時間窗，病人淋巴細胞狀態、免疫功能有可能得到恢復、損傷的肺恢復的時間窗。」當然從危重症的角度來看，「我們還是更希望把患者從輕症到重症發展的這條路上就阻斷掉。」
在郭飛的 ICU，新冠危重患者已經沒有以前那麼多，「專屬」的 16 張床位出現了 3～4 張空床；陳雲的 ICU 近期也轉出去了幾個病人，但大多數危重患者還在苦苦支撐。
何時插管？何時使用激素？病情如何逆轉？……這些問題依舊每天在救治新冠危重患者的 ICU 出現。我們期待隨著時間的推移和研究的深入，這些關鍵性問題能夠得到圓滿的解決。
文中陳雲、張逸、郭飛均為化名。
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