近期，美國加州大學舊金山分校Alicia Morehead-Gee醫生團隊在JAMA內科學分冊上發表了一例心電圖挑戰。看到的ST段抬高真的可能有假！不信，一起來看下面的病例。
病史
80歲男性，因心臟驟停被送至急診，病史未知。據護理人員介紹，4小時前患者尚健康，後發現其在浴室，但此時他已無反應、無脈搏。
患者初始節律為無脈性電活動，予心肺復甦、靜脈注射4劑腎上腺素、氣管插管，約10分鐘後患者恢復自主循環。
患者初始心電圖如圖1所示。
問題
心電圖如何診斷？
心電圖解析
竇性心律，心率100次/分，電軸右偏。V1導聯QRS時長延長，rsR'複合物；I和V6導聯寬S波，V1導聯r波到R'波峰值時間延長，提示右束支傳導阻滯。II、III、aVF導聯未見T波，V4~V6導聯QT間期正常。
Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，I、aVL、V4~V6導聯ST段倒置，提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
診療經過
根據心電圖結果，予急診冠脈造影，但未發現與心電圖上所見ST段改變相關的急性閉塞。複查心電圖，較前份心電圖QRS波、J點（ST段起始點）和ST段有明顯不同，提示ST段抬高缺失（圖2）。在患者右束支傳導阻滯的基礎上，由於誤判QRST複合波，致誤診下壁STEMI。
隨後從患者家屬處瞭解到，患者既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，入院前2天發生呼吸急促。與護理人員提供的信息不同，家屬目睹了患者的症狀發作，其在喪失意識之前呼吸極度困難。綜合冠脈造影檢查結果不明顯及COPD病情惡化，考慮心臟驟停的原因為低氧血癥。
討論
右束支傳導阻滯是由希蒲系統的右束支傳導延遲引發，導致左室去極化發生在右室之前。由於此種傳導延遲，在右室去極化延遲過程中幾乎無抵消電活動，可在QRS波群形態中表現出來。QRS波群時長≥120 ms。QRS波群第一部分（左室去極化）保持正常；QRS波群第二部分可因心電圖導聯位置而變化。在右胸導聯（V1、V2）中，右室去極化是通過R'波正向延長偏轉表示，這是QRS波群上比第一個R波或r波更寬的第2個R波。在左胸導聯（I、V5、V6）中，S波較R波更寬、更加突出。這是由於右室去極化延遲導致遠離左室導聯的偏轉。
由於錯誤解讀了QRST複合波，本例患者的傳導延遲被誤認為下壁STEMI。下壁導聯的變化最初被解釋為ST段抬高，後發現這是由右束支傳導阻滯所致增寬的QRS波群伴突出的R波。在I和aVL導聯中，被解釋為ST段倒置、壓低的區域，是由於右束支傳導阻滯所致寬大延遲的S波。
初始心電圖中，下壁導聯的T波難以區分。然而，V4~V6導聯QT間期360 ms（圖1）。因下壁導聯中延長的QRS波群（133 ms）太短，並不能代表真實的QT間期（圖3）。導管術後複查心電圖，提示下壁導聯的QRS波群形態相同，存在清晰可辨的T波，支持右束支傳導阻滯的診斷（圖2）。
事實上，初始心電圖中被認為ST段異常的分佈與下壁STEMI一致（下壁導聯ST段抬高，伴I和aVL導聯ST段壓低）。在下壁心梗情況下，V1、V2導聯ST段變化分析提示後壁或右室受累。高聳的R波伴ST段下斜型壓低，這與後壁STEMI是相反的，V1導聯ST段抬高伴V2導聯ST段抬高或壓低提示右側壁心梗。相反，該患者的心電圖提示V1導聯的QRS波呈rsR'型，V2導聯呈RSr'型，伴右束支傳導阻滯相關ST段改變。此外，該患者缺乏下壁心梗的相關臨床表現，如心動過緩、噁心嘔吐等。
據報道，心臟疾病（如心包炎、早期復極、主動脈夾層）、非心臟疾病（如蛛網膜下腔出血、氣胸）均可出現類似於STEMI的臨床表現。然而，因右束支傳導阻滯表現類似於STEMI的報道很少。有研究對緊急情況下的院前心電圖進行了篩查，發現在近4.5萬例心電圖中，有1.6%為STEMI假陽性。在這些假陽性結果中，20%為心電圖偽影，15%為心肌炎和（或）心包炎，5%為右束支傳導阻滯。在此情況下，包括不明原因心臟驟停、未知病史及缺乏對比的初始心電圖等原因，導致行急診冠脈造影檢查。考慮到上述因素，這種右束支傳導阻滯引起R波延長，類似於下壁導聯ST段抬高，此時即可理解右束支傳導阻滯促使心導管術後類似STEMI的臨床表現。
學習要點
1. 右束支傳導阻滯可造成下壁導聯QRS形態類似於ST段抬高，特別當T波不易辨認時。
2. 在解釋潛在ST段抬高時，同時記錄多個心電圖導聯的QRS時長很重要，以避免將寬大的QRS波群誤判為QRST複合波。
來源
Alicia Morehead-Gee, Arun Padmanabhan, Nora Goldschlager. Not Your Typical ST-Elevation Myocardial Infarction. JAMA Internal Medicine. Published online November 20, 2017.
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劉倩
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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