肺栓塞（PE）各位都不會陌生，它的栓子可以是血栓、脂肪栓塞、羊水、腫瘤和空氣等，其中由血栓引起的肺栓塞稱之為肺血栓栓塞症 PTE 。
因其不典型的症狀和較高的致死率（診斷不明確的患者死亡率約 30%），肺栓塞一直是臨床工作當中的沉默殺手。儘管患者在 48 小時之內接受干預可以獲得較好的生存率，但如何早期有效地揪出這個「殺手」始終是臨床醫生面對的重中之重。
CT 肺動脈造影（CTPA）簡便、無創，且敏感性和特異性都很高，是診斷肺栓塞的首選檢查。本文擬通過分析 CTPA 的圖像表現，幫助大家更好地診斷肺栓塞。
解剖結構
（重建方式、肺動脈分支如上圖）
急慢性肺栓塞 CTPA 徵象
看到「充盈缺損」不能馬上就斷定患者是急性肺栓塞，有一些徵象可以提示栓子的急慢性，而且還有一些偽影值得警惕，下面列舉了一些 CTPA 急慢性血栓徵象，我們在模式圖中一起復習一下。
直接徵象：
- 充盈缺損：CTPA 的基本徵象，即在顯影的肺動脈內看到低密度的未顯影灶，可以分為完全/部分充盈缺損，部分充盈缺損周圍被造影劑包圍。
- 馬鞍徵：低密度栓子騎跨於主肺動脈分叉處，是新鮮血栓的徵象。
- 環徵、軌道徵：是管腔內的部分充盈缺損，當栓子走行方向與動脈平行時，從垂直於血管的掃描層面可以見到造影劑環形或新月形充填血管斷面；而當掃描層面平行於血管時造影劑從栓子兩側通過形似軌道。這兩種徵象均提示新鮮血栓。
- 銳角：如上面所述，偏心性充盈缺損與血管壁之間的夾角呈銳角，造影劑新月樣填充，往往提示新鮮血栓
- 鈍角：偏心性充盈缺損邊緣光滑，與血管壁之間的夾角呈鈍角，可見於急性和慢性血栓
- 血管內蹼樣、纖維樣影：提示血管內膜不規則增厚或慢性血栓溶解後殘留的纖維索條。
- 完全性充盈缺損判定要點：
急性：閉塞血管管徑大於相鄰同級別通暢的肺動脈管徑。
慢性：管徑變細，管壁偏心增厚，可見鈣化，管腔縮小，明顯小於同級別通暢的肺動脈，可出現代償血管增粗。
間接徵象：
- 肺不張、盤狀肺不張、線帶狀影：最為常見的間接徵象，也是最容易被「誤入歧途」的徵象，由於缺乏特異性，很多平掃 CT 可能會直接提示肺炎、肺不張等疾病，當同時出現肺不張+胸腔積液+近端肺動脈擴張時需要高度警惕肺栓可能。
- 胸腔積液：包括出血、缺氧或者由於急性肺栓塞所致右心衰＞左室容積被動減小＞左心排量減小等一系列血流動力學改變，往往伴發胸腔積液（一般不超過中等量） 。
- 右心擴張、室間隔平直或左移：右心房橫徑大於 35 mm，右心室橫徑大於 45 mm，右心室/左心室短軸比值越大患者的預後越差。
- 漢普頓駝峰：CT 亦可見胸膜下寬基底尖端指向肺門的楔形實變影，提示肺梗死，可多發或併發反暈徵，尤以下肺多見，在慢性肺栓患者中可見殘留索條影。
這是一個沒有血栓栓塞危險因素的一氧化碳中毒患者，經高壓氧等規範治療第三天突發肺栓，籃圈部分可見肺梗死灶，藍箭頭示栓子。
平掃動脈管腔內密度增高：少見，指望上它的機會不多。
- 馬賽克灌注：APE 中不甚多見，只可能表現出受累楔形區域肺透過度增強，遠端血管纖細，近端血管擴張增粗；而慢性肺栓患者存在肺動脈高壓更常見，受累範圍內血管均稀疏纖細，正常區域由於肺血重分佈使透過度減低，而肺栓累及區域則血供不足呈現馬賽克樣。
- 支氣管動脈代償增粗：體循環側支向被阻塞的肺動脈床供血，表現為縱隔內的支氣管動脈迂曲增粗，直徑大於 1.5 mm。
- 肺動脈主幹擴張：肺動脈主幹大於 30 mm。
- 肺動脈侷限性狹窄、狹窄後擴張：血管再通後血管表面不規則與血栓索條共同作用所致。
- 對比劑返流至奇靜脈、下腔靜脈：慢性肺栓患者右心功能不全時，肺動脈高壓可以使造影劑返流。
- 亞段肺動脈串珠狀伴擴張：CTPA 對於亞段性肺栓塞診出還是有一定差距，「串珠」和「擴張」同時出現在亞段肺動脈上時不僅僅需要調窗仔細尋找肺栓的證據，而且還要警惕其是否為癌栓。
CTPA 檢查中存在的一些偽影介紹
- 呼吸運動偽影：最為常見的偽影，運動偽影可以導致動脈腔內低密度影，需要在連續層面觀察，或者在肺窗條件下看有無葉間裂模糊、肺血管「海鷗翼」樣等改變。
- 放射束硬化偽影：金屬置物、上腔靜脈對比劑產生的線樣偽影是 CTPA 檢查中第二「討厭」的。
- 技術相關因素：窗寬窗位，縱隔窗的條件「過亮」會掩蓋很多小血栓或是栓子邊緣等，調節好窗位寬對放射科醫生非常重要，推薦的肺栓窗條件為窗寬 = 700 Hu、窗位 = 100 Hu。
- 患者相關原因：高壓注射器團注時患者吸氣使下腔靜脈血液迴流、心臟大血管搏動、部分容積效應、肥胖、憋氣差等。
- 解剖認識不足：肺門淋巴結、相鄰血管間隙、充盈肺靜脈、粘液痰栓等。
- 病理生理原因：單側肺血管阻力增加、心內外分流、間質性肺水腫等。
尾聲
這是一篇面向臨床醫生的文章，因作者水平有限文中班門弄斧、錯漏之處還望您及時斧正，與各位同道共同學習。
作為一名影像醫生，在此討個喜，希望「檢查單上病史全，急診真急救萬難，釘住重建奶茶伴，報告好評還有飯」。
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