沒有冠心病的心肌梗死
撰文 許俊堂
一、什麼是冠心病？
冠心病（CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟的簡稱（圖1）。
圖1 冠心病示意圖
按照臨床表現，冠心病又分為穩定的冠心病和急性冠狀動脈綜合徵（ACS）。穩定的冠心病可能沒有症狀，以往稱為隱匿性冠心病（CHD），或者表現為穩定性心絞痛（SAP）。
冠心病臨床上可以表現為：
心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病
二、心肌損傷和心肌梗死
任何原因導致心臟肌鈣蛋白（cTn）升高大於正常參考上限（URL）第99百分位稱為心肌損傷。
肌鈣蛋白是心臟的結構蛋白，是心肌損傷標誌物，心肌肌鈣蛋白升高等於心肌損傷（圖2）。
圖2 心肌肌鈣蛋白
心肌梗死是缺血基礎之上的心肌損傷，也就是缺血性的心肌壞死（圖3）。
圖3 心肌梗死示意圖
心肌缺血不是一種疾病或者診斷，是心肌氧供減少和/或氧需求或者消耗增加的結果。
不管供應減少還是需求增加，還是兩者同時存在，只要供需不平衡導致心肌缺血和心肌損傷（肌鈣蛋白升高）就是心肌梗死。反過來說，光有心肌損傷，不存在心肌缺血的證據，不能稱為心肌梗死。
心臟手術，如經皮冠狀動脈干預（PCI）和冠狀動脈搭橋手術（CABG）也可以導致心肌損傷和心肌梗死。
問題又來了，心肌梗死都是冠心病麼，或者說心肌梗死都是冠心病引起的麼？
三、心肌梗死都是怎麼發生的
按照發生的機制不同，心肌梗死分為5型：
（一）1型心肌梗死
最常見的原因是供應心臟的冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成，臨床稱為1型心肌梗死（type 1 MI），根據心電圖區分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），參見圖4、5。
圖4 1型心肌梗死
圖 5 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
（二）2型心肌梗死
第二種心肌梗死（type 2 MI）不存在斑塊破裂和血栓形成，是氧供需不平衡導致心肌缺血和損傷的結果，具體原因如下（圖6）：
圖6 2型心肌梗死
1. 心肌灌注減低
包括冠狀動脈痙攣，冠狀動脈微循環障礙，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈夾層（圖7），也包括冠狀動脈內出血或者血腫；持續的心動過緩，低血壓/休克，呼吸衰竭，嚴重貧血等。
2. 心肌氧需求或者消耗增加
持續的心動過速，嚴重高血壓伴或者不伴心肌肥厚。
2型心肌梗死也可以發生在冠心病基礎之上，但不存在斑塊破裂和血栓形成，也就是說，本次心肌梗死不是冠心病引起的。
冠狀動脈造影完全正常的患者也可以發生2型心肌梗死，例如心動過速伴隨低血壓或者休克。
圖7 冠狀動脈夾層
（三）3型心肌梗死
3型心肌梗死（type 3 MI）表現為猝死，考慮為心肌缺血和損傷導致，比如典型的心肌缺血癥狀伴心電圖變化（ST段抬高、室顫），或者屍檢證實存在心肌梗死。患者還沒有來得及採血檢測肌鈣蛋白或者肌鈣蛋白還沒有開始升高患者就發生了猝死。
（四）4型心肌梗死
4型心肌梗死（type 4 MI）與介入手術（PCI，圖8）過程相關（4a型），也可以發生在介入術後支架血栓形成（4b型）或者支架內再狹窄（4c型）基礎之上。
圖8 經皮冠狀動脈干預和置入支架
（五）5型心肌梗死
5型心肌梗死（type 5 MI）發生在冠狀動脈搭橋手術之後（圖9）。
圖9 冠狀動脈搭橋手術
四、心肌梗死不等於冠心病
綜上所述，冠心病不一定發生心肌梗死，心肌梗死也不一定是冠心病。
即便冠心病病人發生了心肌梗死，都不能說心肌梗死是冠心病導致的；其他冠狀動脈疾病（CAD），如冠狀動脈夾層、痙攣、肌橋、畸形、炎症、憩室、栓塞、微循環不好，或者冠狀動脈斑塊內出血，都可以導致心肌梗死；沒有冠心病，冠狀動脈完全正常，甚至沒有心臟疾病照樣可以發生心肌梗死。
五、心肌梗死分型小結
1型心肌梗死都是冠心病，是斑塊破裂和血栓形成的結果。
2型心肌梗死是心肌氧供減少和/或需求消耗增加的結果，可以發生在冠心病和其他冠狀動脈疾病基礎之上，也可以單純由其他疾病引起（沒有冠心病的心肌梗死）。
3型心肌梗死是心肌缺血後電紊亂（如室顫）的結果，臨床表現為猝死，其發生基礎可以是1型心肌梗死，也可以是2型心肌梗死。
4型心肌梗死 與介入手術相關，支架血栓形成或者支架內再狹窄的結果。
5型心肌梗死發生在冠狀動脈搭橋手術後。
許俊堂
北京大學人民醫院心內科主任醫師。現任北京醫師協會醫學檢驗專科醫師（技師）分會常務理事、 中國醫學裝備協會POCT裝備技術專業委員會委員、中華醫學會檢驗分會臨檢血液學組委員、中華醫學會動脈粥樣硬化檢驗醫學專家委員會委員、北京醫學會心血管病學分會血栓與止血學組委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員。
主要研究方向為血栓栓塞性疾病防治，在國際上最早提出急性肺栓塞快速溶栓挽救瀕死高危病人的理論。1997年在胡大一教授領導下，在國內最早進行華法林抗凝的研究，創立中國血栓防治門診（抗凝門診），在全國推廣規範化的華法林抗凝治療。
主要臨床特長為血栓相關疾病預防與治療，如瓣膜病和換瓣術後血栓栓塞預防、非瓣膜病性房顫血栓栓塞預防、肺栓塞和深靜脈血栓形成的診斷和治療等；血栓/凝血相關檢驗和心臟生物標誌物檢測及臨床應用等。同時擅長冠心病、高血壓、心律失常等疾病的診斷和治療。
點擊網址即可訂閱2018年紙質雜誌：https://weidian.com/item.html?itemID=2172346660
中老年保健雜誌全國郵局訂閱：郵發代號 82-221
閱讀更多 中老年保健雜誌 的文章
