平喘藥

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

平喘藥：

1、腎上腺素能β2受體激動劑

2、M膽鹼受體阻斷劑

3、磷酸二酯酶抑制劑

4、白三烯受體阻斷劑

5、吸入性糖皮質激素

緩解哮喘發作

有抗炎作用，適用於控制或預防哮喘發作。

第一亞類 β2受體激動劑——控制哮喘急性發作首選藥。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

①、激動呼吸道平滑肌β2受體——激活腺苷酸環化酶，使細胞內的環磷腺苷含量增加，遊離Ca2+減少——鬆弛支氣管平滑肌；

②、激動肥大細胞β2受體——減少肥大細胞和嗜鹼粒細胞脫顆粒和介質釋放，降低微血管通透性——增加氣道上皮纖毛擺動。

1、短效β2受體激動劑——緩解輕、中度急性哮喘症狀首選藥。

（1）沙丁胺醇——對心臟β1受體激動（增強心率）的作用弱。

（2）特布他林——對β1受體的作用（心臟興奮），極小。可口服。

2、長效β2受體激動劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

不單獨使用，須+吸入性糖皮質激素——需要長期用藥者。沙美特羅特別適用於防治夜間哮喘發作。

不適合初始用於快速惡化的急性哮喘發作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應急緩解藥。

（二）典型不良反應

1、高劑量——嚴重的低鉀血癥。

2、震顫（尤其手震顫）、神經緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

3、長期、單一應用——耐藥性（審美疲勞TANG）。

（三）禁忌證：妊娠期。

（四）藥物相互作用

1、不宜合用β受體阻斷劑（普萘洛爾）。

2、與茶鹼類藥合用，增強對支氣管平滑肌的鬆弛作用，不良反應也加重。

二、用藥監護

（一）合理選擇，正確使用

1、短效藥——急性發作

①、不宜長期使用——按需間歇。

②、不宜單一使用。

③、不宜過量應用——骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。

2、緩釋及控釋製劑——反覆發作和夜間哮喘。

（二）規範給藥途徑

（1）首選吸入給藥。

（2）靜脈用藥會增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監測血糖。

第二亞類　M膽鹼受體阻斷劑

M膽鹼受體阻斷劑——異丙託溴銨、噻託溴銨：

——阻斷節後迷走神經通路，降低迷走神經興奮性，鬆弛支氣管平滑肌，並減少痰液分泌。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但不易產生耐藥性，對老年患者的療效不低於年輕患者，適宜用於有吸菸史的老年哮喘患者。

1、異丙託溴銨——用於支氣管哮喘、慢性支氣管炎的維持治療，及COPD輕症患者短期緩解症狀。

2、噻託溴銨——長效，適用於可逆性氣道阻塞的維持治療和COPD。不適用於緩解急性支氣管痙攣。

（二）典型不良反應

1、過敏（包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫）。

2、口腔乾燥與苦味。

3、視物模糊、青光眼。

二、用藥監護

（一）提倡聯合用藥

（1）與β2受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質激素聯合——夜間哮喘及多痰患者。

（2）哮喘急性發作——與β2受體激動劑有協同作用。

（二）監護用藥的安全性

（1）不慎汙染眼睛——眼睛疼痛或不適、視物模糊、結膜充血和角膜水腫並視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼徵象——使用縮瞳藥（TANG補充：毛果芸香鹼）。

（2）不良反應：口乾、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼壓升高、眼瞼炎、排尿困難、心悸。

第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑（PDEs）

——茶鹼類

不良反應多，已降為二線用藥。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1、抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使環磷腺苷（cAMP）和環磷鳥苷（cGMP）的水解，提升細胞內cAMP或cGMP的濃度——（補充TANG）鬆弛支氣管平滑肌；並可抑制免疫和炎症細胞。

2、阻斷腺苷受體——對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用，改善患者膈肌收縮力，減少呼吸肌疲勞，改善肺功能。

3、直接鬆弛呼吸道平滑肌。

4、增加心排血量；利尿；抑制組胺釋放——抗炎。

用於支氣管哮喘和穩定期COPD的治療，不適用於哮喘持續狀態或急性支氣管痙攣發作患者。

具體藥物：

1、茶鹼

用於緩解成人和3歲以上兒童的支氣管哮喘發作，哮喘急性發作後的維持治療。

【注意】可致心律失常。

2、氨茶鹼：

茶鹼和乙二胺複合物。乙二胺可增強茶鹼的水溶性、生物利用度和作用強度。

用於支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全和心源性哮喘。

很少用於哮喘重度發作。

【注意】可使青黴素滅活或失效，不宜合用。

3、多索茶鹼：

作用較氨茶鹼強10～15倍，並有鎮咳作用。

不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應。

　

4、二羥丙茶鹼：

平喘作用只有氨茶鹼的1/10，對心臟和神經系統的影響較小，尤其適用於伴心動過速的哮喘患者。

（二）典型不良反應（多、嚴重）

常見：過度興奮、煩躁、呼吸急促、震顫和眩暈。

發熱、驚厥、心動過速、嚴重心律失常、陣發性痙攣，嚴重者甚至呼吸、心跳驟停而致死。

（三）藥物相互作用

1、與糖皮質激素——協同——尤其適用於預防夜間哮喘發作和夜間咳嗽。

2、與普萘洛爾——拮抗。

二、用藥監護

（一）監測血漿藥物濃度

有效血漿濃度（5～20μg/ml）與中毒藥物濃度（大於20μg/ml）比較接近，難以掌握，應監測茶鹼血漿濃度——你，想起了誰？TANG：洋地黃類。

（二）注意不同給藥途徑的差異

（1）空腹口服，吸收較快。

（2）保留灌腸給藥吸收迅速，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥物在體內蓄積，引起毒性反應。

（3）肌內注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。靜脈注射需稀釋。

（三）服用時間

茶鹼類白日吸收快，而晚間吸收較慢——採取日低夜高的給藥劑量。多數以臨睡前服用為佳。

但氨茶鹼早晨7點服用效果最好，毒性最低——宜於晨服。

第四亞類　白三烯受體阻斷劑

常用：孟魯司特和扎魯司特。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

白三烯——白細胞趨化劑和激動劑，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進嗜酸性粒細胞在氣道聚集，並能促進氣道結構細胞的增殖，從而參與氣道重塑——哮喘發病機制中最重要的炎症介質之一。

白三烯受體阻斷劑——抑制白三烯與受體結合——緩解哮喘症狀。

可單獨應用於輕度、持續哮喘，尤其適用於——阿司匹林哮喘、運動性哮喘、無法應用或不願使用吸入性糖皮質激素，以及伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。

1、孟魯司特——15歲以上哮喘患者的預防和長期治療。

2、扎魯司特

（二）典型不良反應

常見：嗜酸性粒細胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統異常或末梢神經異常。

腹痛、頭痛、過敏反應（蕁麻疹和血管性水腫）、肢體水腫、肝臟轉氨酶AST及ALT升高、高膽紅素血癥。

（三）禁忌證

1、哺乳期。2、肝功能不全者。

二、用藥監護

（一）急性哮喘發作不宜應用

白三烯受體阻斷劑——起效緩慢，作用較弱，連續應用4周後才見療效，且有蓄積性，僅適用於輕、中度哮喘和穩定期的控制，或合用以減少其他藥的劑量。

（二）提倡聯合應用糖皮質激素

第五亞類　吸入性糖皮質激素

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

哮喘的病理基礎——慢性非特異性炎症。

糖皮質激素——強大抗炎功能，是控制氣道炎症、控制哮喘症狀、預防哮喘發作的最有效藥物，是哮喘長期控制的首選藥。

但不能根治。

主要的藥物

1、丙酸倍氯米松

2、丙酸氟替卡松，全身不良反應較小，目前成為國外防治慢性哮喘的最常用藥。適用於12歲及以上患者預防用藥和維持治療。

3、布地奈德：只需每日一次，依從性較好。用於支氣管哮喘的長期控制。

（二）典型不良反應——詳見糖皮質激素部分。

1、口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染（鵝口瘡）、聲音嘶啞、咽喉部不適。

2、皮膚瘀斑、骨密度降低、腎上腺功能抑制。

3、兒童長療程用藥影響生長髮育與性格，出現生長髮育遲緩與活動過度、易激怒的傾向。

4、輕度增加青光眼、白內障的危險。

5、反常性的支氣管異常痙攣伴哮喘加重。

回顧糖皮質激素的不良反應

（三）禁忌證：

哮喘急性發作期——給藥後需要一定的潛伏期，不能立即奏效。

二、用藥監護

（一）給藥的注意事項

（1）預防性用藥，起效緩慢且須連續和規律地應用2日以上方能充分發揮作用——即使無症狀仍應常規使用。

（2）吸入性糖皮質激素如氣霧劑和乾粉吸入劑——需要連續、規律地吸入1周後方能生效。一般連續應用2年。

（3）哮喘急性發作時，應首先使用快速、短效的支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）、全身性糖皮質激素和抗組胺藥；急性症狀控制後，再改用吸入性糖皮質激素維持治療。

（4）噴後應即採用氯化鈉溶液漱口，以減少口腔真菌繼發感染的機會。

①、吸入性糖皮質激素+長效β2受體激動劑（XX特羅）

②、吸入性糖皮質激素+長效M膽鹼受體阻斷劑（噻託溴銨）

協同抗炎和平喘，尤其適合中、重度持續哮喘者的長期治療。

三聯＝吸入性糖皮質激素＋長效β2受體激動劑＋長效M膽鹼受體阻斷劑：

（1）作用靶位廣泛；

（2）吸入性糖皮質激素：

A、局部抗炎作用強大；

B、可提高β2受體的對藥物的敏感性（TANG允許作用）；

（3）長效β2受體激動劑——鬆弛平滑肌的作用強大。

【小結】平喘藥：