美國田納西大學Rahman Shah教授等在JAMA內科學分冊上發表了一例心電圖挑戰。一位80歲男性，心悸，核素負荷試驗陰性，心電圖裡到底隱藏了什麼秘密？等你來戰！
病史
80歲男性，因反覆暈厥入院，否認胸痛。入院時，血流動力學穩定，體格檢查正常。肌鈣蛋白水平正常。
心電圖提示竇性心律，右束支傳導阻滯，下壁導聯、V3~V6導聯T波倒置（圖1）。
由於心電圖異常及射血分數較低，進一步行regadenoson負荷心肌灌注顯像（MPI）檢查來排除缺血性心肌病，結果未見缺血且左心室無擴張。
患者在出院前感心悸，伴胸部輕微不適。心悸發作時心電圖見圖2。
患者血壓正常，靜脈注射β受體阻滯劑後症狀改善（圖3）。
問題
在該患者的評估和管理方面，下一步應如何選擇？其核素負荷試驗結果為陰性，是否需要進一步行冠脈造影檢查？
解析及診療經過
患者心悸發作時的心電圖顯示房顫伴快速心室率（RVR），右束支傳導阻滯，瀰漫性ST段壓低及aVR導聯ST段抬高1 mm。雖然患者房顫及上述症狀在應用β受體阻滯劑後緩解，但即使轉為竇性心律，其瀰漫性ST段壓低仍持續存在。aVR導聯ST段抬高及瀰漫性ST段壓低提示嚴重左主幹病變或多支血管病變。
患者核素負荷試驗陰性被認為是“瀰漫性的心肌缺血”（balanced ischemia）。因此，行緊急冠脈造影，提示嚴重左主幹病變（圖4），右冠近端閉塞。患者轉入重症監護室，為行冠脈旁路移植術進行緊急心臟手術諮詢。
討論
在臨床工作中aVR導聯的意義常常被忽略。事實上，aVR導聯在心電圖中有重要的價值。aVR導聯為單極導聯，定位在心臟右上側，可提供右室流出道和間隔基部的特定信息。很多醫生認為，aVR導聯顯示的是橫向導聯所覆蓋的交互信息，因此在臨床實踐中常常被忽略。其實，它可幫助判定冠脈疾病的部位。多項研究表明，急性冠脈綜合徵（ACS）患者aVR導聯ST段抬高對於發現左主幹病變有較高的預測價值。此外，ACS患者aVR導聯ST段抬高是院內和90天內發生不良事件的有力預測因子。最後，運動誘發的aVR導聯ST段抬高可用於預測左主幹病變，敏感性高達92.9%。
aVR導聯ST段抬高並不完全特指左主幹病變，還可出現在左前降支病變（第一室間隔穿支近端）和重度三支血管病變。然而，aVR導聯ST段抬高判定左前降支近端病變的敏感性、特異性及準確性≥V1導聯（V1導聯ST段抬高判定左前降支近端病變的敏感性81%，特異性80%，準確性81%）。此外，aVR伴aVL導聯ST段抬高判定左主幹病變的特異性提高至98%。
本例患者心悸發作時心電圖也出現瀰漫性ST段壓低。然而，房顫期間（伴RVR），ST段壓低是阻塞性冠脈疾病的不良預測因子，其陽性預測值31%。房顫伴RVR時，ST段壓低是由於速率相關現象造成的，並非冠脈缺血的標誌。因此，房顫時ST段壓低現象不能認為與負荷試驗陽性結果相當，此類患者應通過無創負荷試驗進一步危險分層，而非直接行冠脈造影檢查。
因本例患者的核素負荷試驗結果陰性，醫生很容易忽視房顫伴RVR時瀰漫性ST段變化。然而，該患者即便轉為竇性心律，持續性彌散性ST段壓低也是基於瀰漫性缺血。事實上，瀰漫性（≥8個導聯）ST段壓低，aVR、V1導聯ST段抬高以及缺血性疼痛，對左主幹及三支血管病變的預測準確性達75%。
在此情況下，核素負荷試驗陰性結果可能誤導醫生，並可能提供虛假證據說明患者無阻塞性冠脈疾病。然而，由於“瀰漫性的心肌缺血”，MPI在嚴重左主幹或三支病變中也可能表現為假陰性結果。其中由於心肌整體缺血，負荷顯像未能反映相對灌注缺損，通常顯示MPI正常。心肌灌注缺損的評估依賴於冠脈的血流量，在左主幹及嚴重三支血管病變的情況下整體灌注減少，可能無局灶性缺損。因此，這可能導致了核素負荷試驗假陰性結果。事實上，在相關研究中，左主幹狹窄在50%以上的患者中，40%的核素負荷試驗結果呈低風險。
學習要點
1. ACS患者aVR導聯ST段抬高對於發現左主幹病變具有較高的預測價值。
2. aVR導聯ST段抬高也可出現在左前降支病變（第一室間隔穿支近端）和重度三支血管病變中。
3. 瀰漫性（≥8個導聯）ST段壓低，aVR、V1導聯ST段抬高以及缺血性疼痛，對左主幹及三支血管病變的預測準確性高。
4. 房顫期間（伴RVR），ST段壓低是潛在阻塞性冠脈疾病預後較差的預測指標。
5. 由於“瀰漫性的心肌缺血”（balanced ischemia），嚴重的左主幹和三支血管病變的核素負荷試驗可能表現為假陰性結果。
來源
Rahman Shah, M. Rehan Khan,Lee C. Holt. An Elderly Patient With Palpitation and a Negative Nuclear Stress Test Result. JAMA Internal Medicine Published online February 22, 2016.
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劉倩
┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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