生育問題對乳腺癌患者來說是一部分群體需要考慮的問題，研究顯示我國＜40歲的乳腺癌患者約佔10%。尤其在開放二胎時代，她們中很大一部分人是有生育意願的。一項調查研究顯示，在中位年齡34歲的乳腺癌患者中，約94%的患者希望能在將來生育孩子。但是很多人因為懼怕生育所帶來的風險拒絕妊娠，有的人會認為生育會使乳腺癌復發轉移風險增加，也有人擔心在經歷乳腺癌一系列治療後寶寶的安全問題，或者因為家人的原因，年輕乳腺癌患者中在治療後有寶寶的不足10%。

那麼到底能不能生育？生育之後需不需要擔心寶寶的安全問題？什麼時間生育？這些都是需要考慮和解決的問題。

乳腺癌的治療是以手術為主的綜合治療，包括化療，放療，內分泌治療，靶向治療以及免疫治療等等。這些治療對卵巢功能或多或少有些影響，尤其是化療，內分泌，放療和內分泌治療。先來了解下這些治療對卵巢功能的影響。

化療：我們知道化療會導致卵巢功能早衰，導致提前閉經。化療藥物會影響卵泡的生長和成熟，使卵巢的各級卵泡數均有減少，特別是初級和次級生長卵泡數量的減少最明顯，導致卵泡的破壞，甚至出現無卵泡卵巢，卵巢的實質也出現不同程度的纖維化和壞死，從而對卵巢產生不可逆轉的影響。年輕女性的卵泡功能相對較好，恢復月經的可能性比較大，＜35歲女性化療後恢復月經的超過80%，35～40歲的患者因化療導致的閉經在化療後6個月內恢復月經的比率為61%，＞39歲的恢復月經的可能性明顯下降，不過也有30%的可能性。除了年齡因素，還跟藥物的種類，劑量以及患者自身的敏感性相關。化療中對卵巢功能影響最大的是環磷酰胺，其次是蒽環類，順鉑和紫杉類。經歷過乳腺癌化療的患者應該知道，環磷酰胺、蒽環類和紫杉類幾乎是乳腺癌的標配。在激素受體陽性的乳腺癌中，如果月經變化，也提示了復發風險將會低於月經正常的患者，這也算是一個好消息。

放療：一般來說放療相較於化療是針對性比較強的治療，對其他靶器官的傷害比較小。放療的靶區一般是腋窩，鎖骨上下，胸壁，有的還包括內乳淋巴結。這對卵巢的傷害相對來說不是直接作用的應該還好。但是放療畢竟是大劑量的射線集中照射，影響還是會有的。另外關於卵巢去勢的治療，除了我們說的手術去勢，藥物去勢，還有醫生會建議放療去勢。個人觀點不太推薦，療效不確切，而且副作用大。卵巢放療相關研究顯示，20%～30%的患者經放療後不能成功達到卵巢去勢的效果，且整體誘導雌激素下降的水平顯著差於卵巢切除術。

內分泌治療：內分泌治療是針對激素受體陽性的乳腺癌患者。激素受體陽性乳腺癌又叫激素依賴性乳腺癌，可以簡單理解為依賴激素存活的乳腺癌。內分泌治療的原理降低雌激素水平，讓腫瘤得不到雌激素的刺激或者是抑制雌激素的合成。總之是降低體內雌激素的水平，卵巢是產生雌激素的主要器官，也就是可以簡單理解為抑制卵巢功能，或者抑制體內芳香化酶，這是絕經後患者體內雌激素的重要來源。總之，卵巢功能受影響那麼排卵情況就不容樂觀，對生育的影響不言而喻。

靶向治療：乳腺癌靶向治療目前應用最廣泛是的抗her-2的靶向治療，最常用的藥物是曲妥珠單抗。曲妥珠單抗本身對卵巢沒有很大影響，不會影響卵巢的功能。研究表明表明曲妥珠單抗在懷孕早期不會用過胎盤，因此曲妥珠單抗本身對早期胎兒的影響很小。這也就是說明如果在使用曲妥珠單抗的過程中意外懷孕，患者本身又有強烈的保胎意願的話，指南上並不鼓勵終止妊娠。但是在以後的妊娠過程中要中斷曲妥珠單抗的使用。也就是對於需要抗her-2治療的患者要考慮中斷治療對自身的影響。

考慮到各種治療對患者生育能力的影響，和中斷治療可能帶來的復發轉移風險。目前的共識是這樣的。

對於內分泌治療來說，目前的一些回顧性研究顯示，患者接受1-2年內分泌治療暫停治療並完成生育，在妊娠結束後繼續進行內分泌治療對患者的預後並無不良影響。所以，目前指南推薦，內分泌治療兩年以後可以考慮中斷進行相關的生育準備，為了避免可能殘留的藥物對將來胎兒發育的影響，一般建議停止內分泌治療半年後在進行受孕，結束妊娠和哺乳後繼續進行內分泌治療。

對於放、化療，治療期間肯定不能妊娠這是明確的，除此之外，通常建議患者至少在化療結束4到6周內不要懷孕。有學者認為乳腺癌化療結束後2年內妊娠有較大風險。這是硬性條件，如果綜合患者的預後情況，比如三陰性乳腺癌，目前術後化療是最好的方式，那麼除了保證化療療程外，還要考慮到乳腺癌可能的復發轉移高峰期。一般來說三陰性乳腺癌術後2-3年復發轉移風險較高，到第三年達到最高峰，那麼如果是我的患者想要妊娠的話，我的建議至少是三年後。

對於靶向治療：靶向治療本身對卵巢功能沒什麼影響，但是考慮到藥物潛在的危險性，建議患者在接受靶向治療期間以及靶向治療結束後6個月內不要懷孕，因為這期間靶向治療藥物對嬰兒可能有潛在的損害。雖然上文說過，早期曲妥珠單抗不會通過胎盤，對胎兒的影響很少，但是目前的研究比較都是回顧性研究，而且病例相對較少。考慮到未知的因素還是建議停藥後半年到一年後再要寶寶。

以上是需要放化療及靶向治療以及內分泌治療的患者，對於不需要化療、放療及內分泌治療的早期乳腺癌患者，可在手術後近期妊娠，具體時間目前沒有統一意見，學者建議至少應該等待3-6月。有研究顯示與未生育者比較，確診10個月後生育的患者的死亡率降低了46%。

目前還很難預測乳腺癌相關治療會對生育能力造成什麼樣的確切影響。臨床研究結果顯示，乳腺癌術後2~3年的懷孕和生育並不影響患者預後，國內也有較多關於該話題的臨床研究，但結果都證明乳腺癌治療後妊娠組的復發轉移概率與未妊娠組比較並未增加，甚至總生存率有所提高。關於患者生育能力，目前還沒有一種檢查能夠完全準確判斷，所有的只是給出可能性大小的預測。數據統計發現，≥40歲，停經超過1年或者年齡＜40歲停經超過2年的患者很難懷孕成功，但其他的年輕乳腺癌患者基本上都能夠完成妊娠和分娩。這裡要提醒的是年齡和月經情況並不能預測患者生育能力的絕對指標

，來不來例假和能不能懷孕是兩碼事。也就是說如果您有強烈的生育意願，在治療前就要諮詢相關醫生，可以通過復發轉移風險的評估預後選擇在適當的時機進行妊娠和哺乳。

如果準備生育患者需要做哪些準備

第一也是最重要的：保護卵巢功能，保留乳腺癌患者卵巢功能的方法有三類：

第一類是降低化療藥物對卵巢功能的影響；第二類治療前低溫保存患者的卵母細胞或者胚胎；第三類治療前冷凍患者的卵巢組織。現有證據支持胚胎冷凍和卵子冷凍是標準的保護生育能力的方法。對於第一類降低化療藥物對卵巢功能的影響，有人提議在化療期間短時間使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa），但是使用藥物促排卵的過程中，會升高血清雌激素水平，而大多數乳腺癌是激素受體陽性的，這一過程可能影響腫瘤治療的預後。雖然有的研究認為，化療過程中短暫使用GnRH-a抑制卵巢功能也是可行，目前來說還是比較有爭議的。美國臨床腫瘤協會給出的指導意見認為，目前的研究結果並不能得出使用GnRHa是有效的卵巢功能保護的方法。臨床上傾向於使用後兩種方法。

第二：做好避孕措施，在治療過程中避免意外懷孕。這一點重要性因人而異的，有的患者擔心夫妻生活會影響預後，促進乳腺癌的復發和轉移加上身體在治療期間相對比較虛弱，會拒絕夫妻生活。實際上適當有度的夫妻生活是可以的，是促進好的方向發展的。但是前提是不能太激烈太頻繁，不能讓患者感覺到太疲勞。如果過夫妻生活的話一定要注意避孕措施，因為在治療期間可能會出現停經的情況，排卵期的推算是不準的，而且沒有絕對的安全期，因此要格外小心。避孕套相對來說操作性比較好，但是也不是百分之百。

第三：做好術後定期複查和懷孕後的密切孕檢觀察。乳腺癌術後的規範隨訪複查很重要，一般情況下建議2年內是每三個月檢查一次，如果檢查過程中發現疑問可能還需要針對性加強隨訪。如果妊娠後需要謹慎做孕檢，這種相對來說是高齡產婦，加上患者是乳腺癌病史，相對來說人妊娠後的併發症可能性就大一些。早產，剖宮產，妊娠期糖尿病等的風險相對較高，因此做好嚴密檢測非常關鍵。這樣說患者也不要過於擔心，目前很多臨床試驗顯示乳腺癌患者術後2-3年妊娠分娩的寶寶都是健康的，只是說需要做好監測，對這些可能的併發症及時發現和處理。

這是目前關於乳腺癌患者生育的問題的一些總結，有臨床經驗，也有指南和文獻學習的知識。總體來說乳腺癌患者治療後的妊娠相對來說適合生存期長的女性。之所以寫這篇文章就是想告訴患友，乳腺癌並不能剝奪你做媽媽的權利，同樣也不會剝奪你哺乳的權利，雖然保乳術後的乳汁的質和量有一定的影響，但是總體來說對寶寶也是最好的食糧。要知道母乳餵養提供的不僅僅是溫飽，更重要的是情感上的慰藉，是最好的親子交流。每個女生都有做媽媽的權利，權衡利弊，盡我所能，為您的治療和改善預後保駕護航。

我是乳腺科王醫生，感謝您的關注和信任，如果您覺得這篇文章對您或您的朋友有用，點贊和轉發都是最大的支持和鼓勵。乳房健康科普，感謝一路有您！