奶爸保

裴先生於2018年8月8日，在協和醫院住院10天，出院診斷為“腎小細胞癌”，病理診斷為“腎小細胞異性增生”。未見“癌”字。

賠還是不賠？ 賠，依據什麼？ 不賠，又是什麼依據？

現實中出現理賠糾紛，大概有兩點：第一，客戶沒有如實告知或者忽視了免責事項。客戶在投保之前不清楚哪些情況需要告知，尤其是購買網絡產品時，按照自己的理解方式進行投保，但實際上保險醫學和普通醫學差別很大。有一些情況是會影響到核保結果的，比如各種結節，三高，各種囊腫等等，必須要告知。

第二，理賠要符合條款。如果達不到條款約定狀態，保險公司也是不會賠的。

重大疾病的理賠標準主要分為以下三類。

第一是特定疾病。

確診達到疾病程度，比如惡性腫瘤，嚴重二度燒傷，多個肢體缺失等等，確診了就賠付。

第二是特定手術。

重大器官，造血幹細胞的移植，冠狀動脈搭橋，良性腦腫瘤（需要開顱手術），心臟瓣膜手術，主動脈手術等等，這些實施了約定的手術才會賠。

第三是特定狀態。

比如腦中風後遺症，需確診180天以後，無法完成六項中的三項及以上，才能賠付。深度昏迷，癱瘓，嚴重腦損傷，語言能力喪失，這些更多的是狀態的約定，達到約定狀態才能陪。

保險理賠原則就是不惜賠，不錯賠，不爛賠，每個理賠案件有嚴格的流程，都經過完整的督導檢查。新的醫學手段同樣達到治療效果，但是和合同約定的並不相同，也會產生理賠糾紛。比如原先需要開胸才能治療的疾病，現在有可能通過微創就能完成。這種情況下，法院是會判決保險公司賠償，而且銀保監會也對類似情況發表了專門的文章。保險理賠應當順應醫學發展的潮流，也是對我們投保人極大的保障。

靜享財富

買了保險，是否可以理賠要看情況

重疾險隨被常說是確診即賠，但實際並非如此。

1、在保障期間，被保人出險（如患癌症），則可以申請理賠（請先記住是“申請”理賠，並不是一定賠付），

2、在保障期間，被保人未出險，健健康康的，這就是皆大歡喜。這其實是保險公司最想看到的，賣給你保險，你還不出險，保險公司躺著就把錢賺了。

重點說一下”申請理賠“。即使在保障期內出險了，是否就一定能得到理賠呢？

答案同樣是否定的

因為在合同約定中，出險是有標準的，就像意外險一樣，要按照傷殘等級表。

在我們購買的保險合同中，會有這樣的描述，出險後，符合合同約定的，投保人可以申請理賠。是的，是“申請理賠”，既然是申請，就有不同的結果出險，賠或者不賠。

有哪些情況影響最終的理賠結果呢？

今天我們參考“重疾險”產品的條款，做個舉例，以提醒大家注意看清條款。

1、在投保時帶病投保：

也就是說，被保人感覺身體有異常了，才去買保險，不符合買保險前健康告知的約定條件，保險公司當然不會去理賠。嚴重點說，這是騙保

在投保前，保險公司和買保險的人需要本著最大誠信原則，對健康情況和保障條款如實告知，如果出現隱瞞的情況，保險公司會以此為理由，拒絕理賠。

2、出險後，疾病類型或疾病的嚴重程度不足以達到理賠標準

比如說：

重大疾病中一般都會有心臟病，但是並不是得了心臟病就可以理賠。

在保險合同中，針對重大疾病中的心臟病，一般都會要求，必須經過開胸手術的才能達到理賠標準。

如急性心肌梗塞

另外比如腦中風後遺症，一般患了腦中風，都會有後遺症，但是並不是只要有後遺症就可以理賠

上圖可以看到，必須達到腦中風後遺症的這些標準，才符合理賠標準。

是的，這就是條款。

如果買了保險，入院治療時，建議提前再看好條款，也與醫生進行溝通，避免出現差錯。

另外順便說一下醫療險。如果購買健康險有醫療報銷條款，也是必須達到所要求的才可以理賠

比如：

最常規的，必須是到2級甲等以上醫院治療，才可以理賠報銷，一般的社區門診等，未達到醫院等級要求的，不予理賠。

另外，即使是去對了醫院，也要走對部門，一般醫療險，只能在醫院的【普通部】進行就診才可以報銷。

前期就發生過一個案例，某保險公司員工買了自己家的百萬醫療險，覺得有保險不差錢，就去了特需病房治療，結果，當然不是不能報銷。

這些我們在保險合同中，都需要提前瞭解清楚。

還有一些免責條款，就是說，如果出現這些情況，保險公司是不予理賠的

比如：可以重點看一下劃線的部分：

大家經常問到的，故意傷害，故意自傷、遺傳疾病、還有一些朋友想用醫療保險去做美容、看牙齒、做視力矯正等，雖然也是醫療行為，但是也不能夠報銷。

最後，我們還是回到保險本身。

既然選擇保險，我們面對的是一個小概率事件

1、不要因為保險條款的苛刻，就去拒絕保險，因為每類保險都有其作用，只要我們是正常的人（不騙保、不違法），購買保險基本都可以滿足我們的保障需求。

符合條款規定的，都是對我們經濟造成重大損失的，這些才是我們保險存在的意義。

2、對於一些保險產品的不同，比如健康險中的醫療險、重疾險，性質不一樣，建議我們組合購買。

如果僅僅買了重疾險，當然在我們就醫看病的時候，是不會報銷醫療費的，因為重疾險不是報銷型的。

這個來解決大家經常問的，我買了重疾險，看病能報銷麼？不能，醫療險可以報銷，重疾險是給付型的，重疾險常常說的那種確診即賠，只是一個比較籠統的說法，區別於醫療險的報銷形式而講。如果單拿出重疾險來看，每種重疾還是有不同的要求的。

所以，需要我們理智對待，合理搭配，才可以真正把保險買好，用好，起到為我們保障的作用

其實，我更希望我們買了健康險，永遠都不獲得理賠，永遠健康，豈不甚好！

真知保

確診即賠是沒有任何問題的，但是，這裡需要區分一個“確診”的概念！一定要看條款。醫療行業的確診和保險公司的確診概念是有差異的，甚至不同的保險條款，都會有一些差異。

在這裡舉兩個例子。

比如重疾保險中輕症責任中的單肢缺失，不論是醫院的診斷或是保險公司的認定，都可以在單肢缺失後及時認定為保險責任，進行理賠。

但是，複發性胰腺炎，這種疾病，在醫院僅能認定為胰腺炎（名詞），但是要達到保險條款中“復發”的要求，是需要滿足一些條件的，比如說“自確診胰腺炎開始，使用人工替代酶180天，病情未改善”或者“切除一趾”等等，每家的條款都會有一些差異。

在國內在售的各家重大疾病條款中，國家規定了25種重大疾病，這25種的病情描述、判定條件是統一的。

還是一句話，一定要閱讀保險條款，諮詢專業的保險代理人和經紀人，這樣才能有一個合理的期待，理賠時才能減少理賠糾紛，提升理賠的效率。

獨立保險經紀人

一個天大的誤解，重疾險確診即賠付！

在過去的週一週二兩天的推文中，竹子講的都是一些關於保險理賠的內容。今天竹子還想接著和大家聊聊理賠這個事兒。

關於重疾險，有一個非常普遍的說法就是，確診即賠付。

更詳細點理解就是，只要被確診為重疾，無論是否治療，無論治療是否結束，保險公司都會立即支付相應的保險金。

這對於客戶購買重疾險產品來說非常具有吸引力，意味著可以先理賠再治療，這也是它和醫療險之間的不同。

然而，事實上，這種說法並不嚴謹。今天我們就從近期發生的一個真實案例入手，來和大家分析一下重疾險理賠中的一些注意事項。

一、某寶“大病無憂寶”拒賠事件

1.案例回顧

前段時間，知乎保險話題下有一個問題：某寶健康保障裡面的「大病無憂寶」有必要買嗎？

其中的一個回答引起了非常大的反響，這位知乎名為畫外故事的用戶在問題下面講述了自己的親身經歷，最後對此問題表達了自己的看法：建議別買，隨便挖一個坑，就不給你賠錢。

而整件事情的始末大概是這樣的，年初某寶做了一個活動，即支付寶用戶可以免費領取「大病無憂寶」福利版。

當時此用戶作為支付寶萬千用戶中的一員，也領取了一份保額為1529元的重疾險，保障範圍為25種法定重疾。

不幸的是，在領取之後幾十天，他卻像中頭獎似的得了列表中25種重大疾病中的第二項“急性心肌梗塞”。

然而原本以為可以因此獲得理賠額的他卻遭到了保險公司的拒賠通知，理由是“不屬於重大疾病保障範圍”。

2.事件分析

此事件在當時引起了一片譁然。這位用戶被確診為急性前壁心肌梗死，而重大疾病保險又明確規定是保障急性心肌梗塞的，那為什麼最後還是被拒賠了呢？

保險公司給出的拒賠理由是不符合急性心肌梗塞重大疾病的診斷標準，是否又真是如此？這是竹子今天要和大家討論的重點。

接下來我們來看看重大疾病的保險條款中，對急性心肌梗塞的明確規定如下所示：

急性心機梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:

(1)典型臨床表現,例如急性胸痛等;

(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;

(4)發病 90 天后,經檢查證實左心室功能降低的,如左心室射血分數低於 50%。

是不是覺得這樣的定義太摳細節，過於嚴格了呢？

但其實急性心肌梗塞作為25種法定重疾之一，不管是大病無憂寶，還是購買其他家的重疾產品，關於它的定義和最後的賠付標準都是一樣的。

再回到事件本身，從此用戶提供的病例證明描述中可得出以下幾點信息：

1.突發胸痛3.5小時符合條件1規定；

2.心電圖有明顯的改變符合條件2；

3.因為發病時間還沒滿90天，所以自然不符合條件4規定。

而問題主要的爭議就在第3條，保險公司認為該用戶的心肌酶、肌鈣蛋白沒有發生診斷意義的變化，而用戶本人又認為醫院已經確診為心肌梗塞，而且自己也做了手術，沒有理由不獲得賠付。因此有了之後知乎上的這篇文章。

不過，竹子也瞭解到，最後的處理結果貌似是泰康經受不住輿論的壓力，支付了一定的心意金。

二、重大疾病保險理賠的注意事項

對於此重疾險拒賠事件，不同的人有不同的看法，有人感慨醫學上、保險上、自己感覺上的“重疾險”簡直是三種不同的東西，有人認為拒賠是合情合理，有人說重疾險本就是保險公司挖的坑，但這都不是我們要關注的重點。

通過這件事，至少反映出了一個問題，那就是

普通的消費者對重疾險的認識其實並不清晰。

又或者說像竹子在前一篇文章中說的，對保險理賠的期望過高導致之後產生心理上巨大的落差。

而此種理賠模式並不僅僅只是急性心肌梗塞一種，25種法定重疾中還有像終末期腎病、腦中風後遺症等的理賠都是具有明確的限制條件的：

終末期腎病

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

腦中風後遺症

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,並導致神經系統永久性功 能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診 180 天后,仍遺留下列一種或 一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

(2)語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

很明顯，除了有時間上的限制，還有具體症狀上的限制，這些都是大家平時沒有注意的地方。

除此之外，其他重疾也不全是確診即賠付，比如重大器官移植術要求已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術；冠狀動脈搭橋術同樣要求實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

而25種重疾中真正能實現確診即賠付的只有少之又少的3種，包括惡性腫瘤、多個肢體缺失、嚴重Ⅲ度燒傷。

剩下的一種是像重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術一樣，只有手術了以後才能理賠，總計是5種，包括主動脈手術、心臟瓣膜手術、開顱手術。

再一個就是像急性心肌梗塞，需要達到某種狀態才能獲得理賠，主要包括17種重疾類型，這也是大家最容易忽視的部分。具體如下圖所示：

三、寫在最後

以上就是竹子今天和大家分享的關於重疾險的分析，雖然說重疾險並不是確診即賠付，但大家也不用太失望，因為目前癌症佔所有理賠的60%以上，所以癌症確診即賠還是很不錯的。

另外，需要在最後強調的是，很多人買保險通常採用的組合是小額醫療險加重疾險，但其實這種做法存在非常大的缺口。

就像一開始這位某寶用戶碰到的情況一樣，我們面臨的疾病不僅僅只是像頭痛感冒這類的小風小浪，也不可能全是像惡性腫瘤這樣的大病，更多時候是介於兩者，就像案例中的急性心肌梗塞一樣，但這種情況下同樣需要很大的一筆醫療費。

這就是為什麼百萬醫療險存在的意義，也是它為什麼如此受歡迎的一個原因。

竹子說保

在重疾險購買過程中，朋友們經常會聽到的一個詞叫確診即賠。

這個詞是很多業務人員都會掛在嘴邊上的，但是這個詞也很容易引起糾紛。

確診即賠，很多朋友理解的意思就是，只要得了這個病，重疾險就能賠一筆錢，所以就經常產生一些這樣的糾紛。

比如說原來我們就看到過有一位先生，做心臟搭橋手術微創，但是他覺得心臟搭橋應該屬於重疾的範圍，去保險公司，保險公司說對不起微創不賠，只有開胸才賠等這樣的糾紛時有發生。

其實中確診即賠這個詞不太準確，應該叫符合合同條款規定的，然後才能賠，它不簡簡單單是確診即賠的問題。

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小司淘保

對於大多數的重疾來說，確診是能夠直接申請理賠的，但是有一些仍然需要先經過治療，或者經過一段時間才能夠賠付。

第一種情況：確診即賠付。

比如惡性腫瘤，雙目失明，只要出具診斷證明後即可申請理賠。

第二種：需要經過相應的手術才可以賠付。

比如重大器官移植術或造血幹細胞移植術，某保險條款中寫明：重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。這一類的重疾只有經過手術才表明真正意義上的罹患重大疾病。

第三種：發病一定時間後存在某種症狀才可以賠付。

比如終末期腎病，指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90 天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。從這段文字就能出，有些重疾必須經過一定的時間，證實此病確實嚴重影響了患者的正常生活才能得到賠付。

所以對於重疾險來說，“重疾險確診即賠”並不是很嚴謹。

下表是那25中重大疾病賠付的條件：

兩隻龍貓的生活

重大疾病保險（Critical Illness Insurance）基本上都是“定額給付型”產品，即“確診即賠付”。

所謂“確診即賠付”要注意和醫療險的不同：

1）重大疾病保險是否可以發生重疾賠付，在於受保人的病況是否達到合約的指定程度，即“嚴重程度”；

2）重大疾病保險的理賠額即是保額：如果發生了賠付，一般都是全額賠付；和醫療費用無關，和具體用處無關；

3）重大疾病保險的理賠額，除了可以用於醫療費用的支付之外，還可以用於補償生病期間的營養費、誤工費等等。

重大疾病保險和醫療險是可以相互補充的。如果兩者都有購買，那麼如果不幸發生了重大疾病的理賠，兩者都可以分別理賠。

香港保險生活圈

保障類保險分為三種：重疾險、醫療險、意外險。做足這三個保障，才算全保障，大小事都有賠付。

認識下這幾種保險：

1.重疾險，又稱收入損失險，即一旦確診就可申請理賠，保額多少賠付多少，至於怎樣用這筆錢，自己安排，可以用作治療，也可以用作還貸款，子女教育等等。一般來講，提交資料齊全3-5個工作日即可得到賠付。投保後90天和180天生效，不同公司不一樣。太平人壽是90天。

2.醫療險：因疾病或意外住院，出院後憑發票、出院小結等病歷資料進行報銷。現在的醫療險都已經可以報銷進口藥等自費藥項目，可以做為醫保的有利補充，而且費用較低。投保後30天，醫療險生效。

3.意外險就比較容易理解了，意外傷殘、身故賠付，意外醫療費報銷，意外住院津貼等，這三部分組成。意外保障第二天生效。

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關鍵字: 財經 社會 重疾

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