理賠規則類
1、問：如果客戶自殺，申請理賠所提供的材料是按照意外身故的材料來提供嗎？自殺身故通常需要提供哪些材料？
答：不能按“意外”申請，因為條款對意外傷害的釋義規定為“非本意的”。
自殺身故理賠申請應具備材料：
1) 理賠申請書；
2) 保險單或其他保險憑證；
3) 受益人身份證明，如：居民身份證、護照、居民戶口簿等；
4) 涉及非約定身故受益人的，須提供受益人與被保險人關係證明，如：結婚證、出生醫學證明書、居民戶口簿、公證書等；
5) 公安部門或本公司認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明、殯殮證明、事故者戶籍註銷證明，如：死亡醫學證明書、火化證、戶口註銷等；對於無 戶籍的客戶，需提供書面聲明（如：外籍人士、非結婚生子女、超生等）；
6) 受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料，如：法醫屍體檢驗報告、事故證明等；
7) 涉及境外死亡，受益人所提供的資料須經中華人民共和國駐該國使領館證明，並需要由事故發生地公證機關公證；
8) 各級機構根據當地實際需要，提供的其他材料，如：授權委託書、理賠給付銀行轉帳存摺/卡等；
2、問：保監會規定未成年人人身險保額最高為10萬，若客戶在多家保險公司分別投保10萬人身保額，按照我們的規則是可以重複申請理賠，是否和保監會規定相沖突？
答：可以重複申請理賠。如客戶告知公司未成年人在其他保險公司的投保額度，本公司按累計最高10萬進行審核，如未告知，按在本公司投保人身險最高保額10萬計算。與保監會規定不相沖突。
3、問：殘疾如何鑑定，什麼時間鑑定？鑑定費由誰承擔？
答：殘疾鑑定需由有資質的鑑定機構進行（無論是醫院鑑定或司法鑑定機構），提示客戶鑑定前聯繫公司當地理賠部門，由他們提供必要的幫助與指導。
若需要傷殘鑑定，常見情況應結合條款按照事故發生之日起180天時的身體狀況進行鑑定，具體以您的條款約定為準。
鑑定報告屬於客戶需要提供的應備材料，因此鑑定費應由客戶自己承擔。
4、問：地震失蹤人員理賠應對話術及宣告死亡的相關法律規定
答：宣告失蹤制度主要是為了解決財產問題，確定該被宣告失蹤人的財產代管人。被保險人宣告失蹤後，保險公司條款沒有針對失蹤的保險責任，即失蹤並不屬保險責任範圍。
按照我國法律規定，因意外事故下落不明，從事故發生之日起滿二年的（戰爭期間下落不明的，下落不明的時間從戰爭終結之日起計算,滿四年的）可以向法院申請宣告死亡。法院出具宣告死亡書後可向我司申請相關理賠。
5、問：申請理賠時，申請資格人兩隻手都不能動,不能寫字,請問授權委託書和理賠申請書怎麼簽名?
答：如果申請人意識清楚，由他人代簽，申請人按手印；意識不清喪失民事行為能力的，由其監護人行使申請權。
6、問：客戶在其它保險公司或單位已報銷了一部分，無法再一次出具發票了，請問財務分割單是否可以作為報銷的憑證？如不可用財務分割單，可有什麼方法來申請理賠？另財務分割單中先期給付是什麼意思?
答：其他保險公司已報銷一部份的，可提供“財務分割單”原件、發票複印件作為申請材料。財務分割單的叫法可能各地區有差異，但其實質是相關保險公司已賠付金額、項目的書面證明。
“先期給付”是指客戶在社保、農合、其他保險公司或單位已報銷或先期支付的一部份。
7、問：保單中未明確身故受益人（或指定為“法定”）時，身故受益人應怎樣確定？
答：沒有指定受益人的，被保險人死亡後，保險金作為被保險人的遺產，由保險公司向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。對於受益人為“法定”或未指定受益人的身故保險金理賠申請，我公司不負責保險金多受益人之間的繼承份額劃分，保險金一次性給付，由全體受益人共同受領或全體受益人授權一人受領，所有受益人按照相等份額享有保險金受益權。
8、問：繼承人的順序是如何規定的？
答：《繼承法》規定：遺產按照下列順序繼承：
第一順序：配偶、子女、父母。
第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
繼承開始後，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。
9、問：受益人為孩子，還沒有成年，保險金由誰來領取？
答：由未成年子女的監護人來領取，未成年人的法定監護人是他的父母。（如系銀行轉帳，可提供受益人或其監護人的銀行帳號）
10、問：多大年齡的孩子屬於成年人？
答：我國《民法通則》規定：十八週歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，同時十六週歲以上不滿十八週歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，也視為完全民事行為能力人。
11、問：我投保意外傷害醫療險附加配偶意外傷害醫療險，現配偶意外出險，申請人理賠時需要提供的是我的身份證還是配偶的身份證？委託辦理時委託書是需要我出具還是我的配偶出具？
答：在這種情況下，您的配偶是生存受益人，應由您的配偶出示身份證並在理賠申請書“申請人”處簽名，在委託書上“授權人”處簽名，當然還需要提供戶口薄或結婚證等夫妻關係證明。
12、問：如果客戶保有費用型險種，以醫保個人帳戶支付的醫療費用還能否申請理賠？
答：可以的，醫保帳戶一般包括統籌基金帳戶和個人帳戶兩部分，如果申請材料齊全且合同有相關責任，客戶醫保個人帳戶支付的醫療費用視為其個人實際支出的醫療費用參與費用型險種理算。
13、問：如果客戶在藥店購買，但在當地社保範圍內，公司是否可以理賠？
答：“不能賠付，在我公司定點醫院發生的費用，我公司方予以認可”進行答覆，客戶進一步疑問的可轉機構理賠部門解答。
14、問：理賠暫停狀態是否可以辦理其他補充告知，若客戶於理賠結果出來後但未領取理賠款，再辦理補充告知是否對理賠有影響，公司是否會追溯客戶的理賠效力？
答：理賠狀態不可以進行補充告知。第二個問題請轉機構理賠部回覆。
15、問：貓狗咬傷能否理賠？
答：有意外責任的保單可以理賠，按意外醫療險處理。若客戶還有其他方面的疑問，請以信息諮詢的方式轉機構理賠部處理。
16、問：如果是家庭保單，是提供被保人的存摺還是實際出險人的存摺？
答：理賠保險金給付給受益人，受益人根據不同的險種及不同的情況而不同。
對於生存理賠保險金（如醫療類/重疾/殘疾等類保險），其受益人即為被保險人（家庭單的實際出險人）本人。
而身故保險金則要根據是否指定受益人情況而有所不同。已指定受益人則由保單指定受益人申請，若未指定則由被保險人（家庭單的實際出險人）的法定繼承人來申請。
17、問：若被保險人在保險期間內身故或全殘，以什麼時候的投資帳戶中的價值作為理賠金額參考基礎？
答：收到被保險人死亡證明書或殘疾鑑定書的下一個資產評估日。
18、問：以前的少兒險投保人是爺爺或奶奶的，現在年齡很大，超過了65歲，那贈送的意外險在投保人出險時還理賠嗎？
答：少兒險轉換時，贈送給投保人的意外險無需核保，既使是當時已超過65歲，出險時照樣給予理賠。
19、問：身故受益人為什麼不宜填寫“法定”？
答：明確受益人很重要，投保人可以確保保險金由自己指定的個人領取，保險公司則可以準確、及時的給付保險金而避免發生法律糾紛。填寫“法定”相當於沒有明確指定受益人，保險金則作為被保險人的遺產，給付時容易產生糾紛。
20、問：身故受益人為未成年人，身故保險金由何人領？
答：這種情況下，應由未成年人的監護人代為領取。
21、萬能+重疾保險計劃A是按收到理賠申請書當時的保單價值來計算重疾保險金，如果當時為月中，如何計算當時的保單價值呢？
答：按當時的保單價值計算，如果該月沒有發生部分領取和保費追加等影響保單價值的動作，則當時保單價值為月初結算利息並扣除保障成本後的金額。
如果理賠後保單終止，則按保證利率結算當月的利息。
22、萬能+重疾保險計劃A在重疾理賠後，會出現類似萬能+重疾保險計劃B的退還現金價值的情況麼？
答：不會，萬能+重疾保險計劃B在主附險基本保額相同的情況下，客戶如果發生重疾理賠後主險基本保額會下降為0，此時整個合同終止，因此保單價值退還。萬能+重疾保險計劃A無論何時發生重疾理賠，保單價值都會與主險基本保額同時做等比例下降，因此不會出現退還的情況。
23、我可以同時在多家保險公司投保醫療險並同時申請理賠嗎？
答：可以，但若投保的是費用型的醫療險，理賠時，將按補償原則進行。
24、意外及附加意外險（包括新老意外險）作家庭保單時，如有多個子女同時投保，當多個子女同時出險時如何理賠？
答：當多個子女同時出險時，如子女意外險保額為2萬，以每個子女各2萬賠付，而不是累計賠付2萬。
25、在保險期間，被保險人自殺是否給予理賠？
答：合同生效或復效兩年以內，被保險人自殺不給予理賠；兩年以上，按照保險法的規定和不同的案件情況，保險人按照保險條款約定內容進行處理。
26、保單中未明確受益人（或指定為法定）時，怎麼辦？
答：未明確受益人時，保險金按被保險人的遺產處理，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。
27、被保險人腿被摔骨折，意外傷害能否理賠？
答：不一定。只有當此傷經必要治療後仍不能恢復，造成被保險人該處肢體功能喪失，並達到條款約定的程度時，才認定構成殘疾，方可達到保險責任。反之，如果愈後無殘疾或其程度達不到標準，則不能承擔保險責任。
28、老年人壽終正寢是否屬於“因疾病身故”或“疾病末期”的範疇？是否將按條款約定給予賠付？
答：“因疾病身故”是指由於病原侵入人體或人體之生理系統、器官功能衰竭而導致生命終結。老年人壽終正寢，其實質原因即為人體生理機能的衰竭，因而屬於疾病身故的範疇，保險公司將按條款的約定予以賠付。
條款約定的“疾病末期”是一個重疾的範疇，而老年人壽終正寢是一個死亡狀態，不是同一概念。
29、條款中生命尊嚴提前給付金可以申領多少？
答：“提前給付保險金”的金額以申請當時主合同疾病身故保險金的50%為限，且同一被保險人依各保險合同所申領的“提前給付保險金”總額以人民幣10萬元為限。只能申領一次。
30、鑲牙、補牙、烤瓷等因牙齒受傷發生的醫療費用是否可以理賠？
答：按照國家有關規定，鑲牙、補牙、烤瓷等因牙齒受傷發生的醫療費用屬於自費項目，不予理賠，但因此發生的清創縫合等治療費用及公費醫療範圍內的藥費應屬理賠範圍，以公費醫療部門規定為準。
31、問：意外傷害醫療有哪些免賠額的規定？
答：97年7月15日之前的意外傷害醫療的免賠額為30元；97年7月15日至97年10月31日的意外傷害醫療的免賠額為0元（97年7月15日至10月31日之間意外醫療貓抓狗咬等動物致傷後發生的醫療費用不予理賠。）；97年11月1日後的意外傷害醫療的免賠額為100元。
32、問：投連險申請失能豁免，如果客戶在保單應繳日前出險，而在應繳日後才做了失能鑑定，那麼當期保費是否需要交納？失能豁免的鑑定應注意什麼？
答：如果客戶在應繳日後才做了失能鑑定，那麼當期保費仍需要交納。
若客戶失能鑑定，建議先行聯繫公司，由我司出具介紹信，委託認可的鑑定機構對客戶進行鑑定，並由其提供按條款鑑定的傷殘鑑定報告。
33、問：費用型保險如何進行理賠？發票原件的問題如何操作？
答：費用型保險遵循保險的補償原則，如客戶從其它福利計劃或醫療保險計劃（包括社會醫療保險中從個人醫療帳戶中扣減部分）取得部分或全部補償，保險人僅負責補償剩餘部分，並以保險金額為限。若系第三方造成被保險人身體傷害併發生相關醫療費用時，第三方依法已承擔賠償被保險人醫療費用之責任時，保險人僅負責第三方賠償剩餘部分醫療費用，並以保險金額為限。
發票原件的問題：客戶申請費用型險種理賠，必須提交發票原件。費用型險種包括：住院醫療保險（108）、個人住院醫療綜合保險附加特約（183、183g1）、個人99安心含可選部分（159）、個人99費用（161），附加住院費用醫療（153）、附加住院手術費用（154）、個人住院安心收入保障含可選部分（15901）、個人住院費用醫療保險（16101）、附加住院費用醫療保險（502）、附加住院費用醫療保險A（507）、附加住院費用醫療保險B（508）、附加健享人生住院費用醫療保險A（521）、附加健享人生住院費用醫療保險B（522）。客戶如有第三方可報銷的，可以先向第三方申請報銷，如第三方收取發票原件的，可提供第三方的報銷證明原件和發票複印件至我司申請剩餘部分費用的理賠（即遵循保險的補償原則）。如有疑問，請諮詢機構理賠部門。
34、問：如果客戶領取了一類重大疾病80%以後，分紅是否只按20%給客戶？
答：領取了一類重大疾病以後，保費就豁免了，就不存在分紅了。如果是交費期滿，仍然有分紅，但是不能單純用 20 % 來解釋，理賠後的分紅金額是按照理賠後客戶保單除去理賠金額後參與公司資金運做的多少來分配，也即是按照新的基數（準備金、危險保額）來確定的。所有產品的分紅方式都是一致的，都是按照保單對利潤貢獻的大小來進行分配的，保單對利潤貢獻的大小的衡量標準一是現金價值，二是危險保額。具體的過程比較複雜，可以參見壽險產品開發部主頁上的分紅相關問答。
35、問：理賠後未發生保險費豁免的情況下的保單處理？
答：目前條款規定，領取一類或二類重大疾病保險金後可以豁免以後各期保險費，一旦豁免保險費，投保人就不再享有紅利分配權以及退保的權利。如果保單因為已過交費期，領取一類或二類重大疾病保險金後無法進行保險費豁免的，投保人仍然享有紅利分配權以及退保的權利。但是此保單現金價值要作相應的調整，以反映新的保險責任。所以，在理賠一類或二類重大疾病保險金後，對於沒有終止的保單需要作如下處理：
（1）更換現金價值表；
（2）符合保險費豁免條件的（未過交費期，且未交清），禁止退保，停止分紅；
（3）不存在豁免保險費問題的，可以按照新的現金價值表退保和分紅。
36、問：交費期內發生了重疾理賠，以後保費豁免，此時的分紅不領，可以生息嗎？
答：條款上規定是：“已獲得保險費豁免的投保人不再享有紅利分配權。”故只要是在交費期間發生賠付，都不能再參加以後的分紅，已有的紅利也不再累計生息，原有的分紅仍然在，但不累積生息，這不同於銀行存款。
37、問：關於保險費率調整的解釋？
答：保險費率可調主要還是考慮到公司定價基礎（重大疾病發病率）的波動性遠比壽險的死亡率高的因素。也就是說，我們沒有辦法預期二十年，三十年以後的重大疾病發生率是否與現在的情況具有可比性。譬如說有些手術可能變成了很容易實施的小手術，發生率突增；譬如說技術進步使得按照目前技術難以覺察的癌症也被報告出來，等等。在定價時有兩種策略對付這種不確定性，一種是大幅度增加安全附加係數，以保證在未來的一段時間內發病率難以突破公司的承受範圍，其結果是保險費很貴，而且對目前近年的消費者不公平，未來也可能發病率沒有預期的那麼高，對未來的消費者而言還是太貴；另一種策略是按照目前的發病率標準定價，然後保留保險費可調整的權利，這樣，每一個時期的保險費對保險公司和消費者都相對公平。還有一個大家常提的問題也順便回答一下：保險費可調是不是公司將利潤留給自己，將風險推給投保人？保險費率的調整是在公司的經營情況惡化到一定程度之後進行的，“惡化到一定程度”不僅受到國家保險管理機構的監管，還包括再保險公司對更大範圍內疾病發生率的預期判斷，它包括一系列比較專業的指標，並不是主觀的、隨意的。此外，保險公司對保險費的調整隻針對對未來的情況的預期，而不會將既成的虧損在將來攤回。也就是說，調整後的新的保險費會符合當時的市場情況，保險人和投保人仍然是在對將來的不確定性進行約定，而不是將既發的損失進行彌補。保險公司仍然在對投保人承擔與保險費相比，相對公平的保險責任。可以採用的話術：
（1）如果不使用保費可調整，保險公司的定價將使你無法以當前的價格享受到相同的保障；
（2）目前的保費調整是適應了當前的基本情況（利率、發病率、死亡率水平），對於今後的情況難於預期，如果保險公司將今後的不確定因素全考慮進來，您能以目前的價格享受這樣的保障嗎？
（3）隨著醫療技術和診療水平的提高，特別是預防醫學的快速發展，某些慢性疾病（如：肺原性心臟病、糖尿病）會明顯減少，可能出現發病率水平低於定價水平的情況。
（4）另外，發病率、死亡率、利率的變化都具有不確定的成分；變化的方向理論上可以是雙向的。
38、意外傷害險的家庭保單未滿18週歲的子女或其他保單未滿18週歲的被保險人出險，且理賠金通過銀行轉帳時，需提供什麼證明？理賠款賠到誰的賬戶上？
答：意外傷害險的家庭保單未滿18週歲的子女或其他保單未滿18週歲的被保險人出險，且理賠金通過銀行轉帳時，需提供監護人的身份證明及與子女的關係證明，理賠款轉帳到監護人的帳戶上。
39、動物抓咬傷的意外傷害醫療險案件，需提供什麼證明？
答：動物抓咬傷的意外傷害醫療險案件，如醫療機構的診斷書明確為動物抓咬傷的，可不再提交意外事故證明，憑醫療機構的診斷書即可。如醫療機構診斷書未明確，仍需提交意外事故證明。
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