臨床用藥五種技巧之-中篇

3.合理化裁成方
“病無常形,醫無常方,藥無常品,在善學善用耳。”(《藥鑑·跋》)。病變無常,方難執一,善於化裁古方,以切合時用,靈活加減,能擴展成許多類方,所以醫家臨證運用成方,應根據治療需要,知常達變,才能變化裕如,應用自得。固守成方不變或濫改濫削有失方義者,均非可取。《寓意草》的評述家胡卣臣先生說: “成詮可襲,活法難通。”能懂得孫思邈的組方之道:反、激、逆、從之妙,化裁成方;自然成竹在胸。


(1)一方多用
高明的臨床醫家,在運用成方的過程中,往往用一法以盡多法之妙,用一方以變多方之巧。朱丹溪著《格致餘論》僅用一個四物湯應變加減,治療諸病。薛己的《內科摘要》全書就突出二個方子即:補中益氣湯、六味地黃丸。方隅著《醫林繩墨》通篇僅圍繞一個二陳湯出入化裁。比如:
二陳湯
加沙參、麥冬,治中焦停溼又兼肺陰不足者(名參麥二陳湯)。
加木香、砂仁,治痰溼內阻,氣滯脘痞者(名香砂二陳湯)。
加吳茱萸、黃連,治溼滯中焦,肝胃不和者(名左金二陳湯)。
加炒蒼朮、厚朴,治溼困脾陽,嘔逆苔膩者(名平胃二陳湯,又名陳平湯)。
加天麻、白朮,治痰濁上湧,耳鳴眩暈者(名麻術二陳湯)。
加紫菀、款冬花,治中有痰飲,喘咳難平者(名款菀二陳湯)。
加枳殼、桔梗,治溼滯中焦,胸悶食少者(名枳桔二陳湯)。
加白芥子、杏仁泥,治內有宿痰,外感風寒者(名六安煎)。
加枳實、竹茹,治痰熱上擾,虛煩不寐者(名溫膽湯)。
加枳實、膽南星,治痰涎壅盛,胸痞咳逆者(名導痰湯)。

加當歸、熟地,治陰血內虛,水泛成痰,咳嗽氣急者(名金水六君煎)。
加白朮、五味子,治五臟受溼,咳痰身重者(《濟生方》)。
桂枝茯苓丸
加紅藤、敗醬草、苡米等,治急、慢性盆腔炎。
加紅藤、敗醬草、莪術等,治盆腔炎性包塊。
加丹參、益母草、水蛭膠囊等,治盆腔淤血癥。
加失笑散、白芥子、海藻、水蛭膠囊等,治盆腔粘連症。
加地鱉蟲、射干、楮實子等,治子宮肌瘤(血止期,作丸服)。
加澤瀉、瞿麥、水蛭膠囊等,治輸卵管積水及盆腔囊性佔位。
加炮山甲、冬葵子、楮實子等,治前列腺肥大症(丸劑)。
加石韋、虎杖、烏藥等,治前列腺炎。
加莪術、海藻等,治陳舊性宮外孕。
(2)多方聯用
臨證每見病情嚴重複雜或兼證過多的疾病,圍繞主症主方,往往把幾個方子聯合在一起使用,組成功效協同,作用較廣的“大陣”,以蕩逐病邪或大補氣血。餘師愚的清溫敗毒飲、吳鞠通的專翕大生膏,可謂典型代表。譬如固本丸是四君子湯、六君子湯、玉屏風散加胎盤、捕骨脂混合組成。本人常將百合知母湯、甘麥大棗湯、芍藥甘草湯、磁朱丸等四個方子聯合應用,來治療癔病性抽搐,加菖蒲、鬱金還能解決幻視幻聽等症狀。金鈴子散、失笑散、芍藥甘草湯、肝氣散(原名青囊丸)聯合運用,名八味拈痛湯,治各類痛證,如:腸粘連、痛經、胃腸痙攣性疼痛、腫瘤疼痛等,少數病例,用此藥還能以此停用派替啶(杜冷丁)。

不僅處方是這樣,用藥也可以參考。筆者常將珍珠母、生鐵落、代赭石聯合運用,其鎮攝寧心之功顯著提高;煅龍牡、鹿角霜、烏賊骨聯合運用,其收攝下元,斂經止崩作用更強;金蕎麥、魚腥草、羊奶參聯合運用,治療頑固性肺部感染或肺膿腫、膿胸等,收效更快……。必須指出:“重複用藥,藥乃有力。”這是《千金要方》處理特殊病種,聯合重複用藥制方的獨特格律,與盲目“重疊堆藥式”處方有所不同。
(3)簡化成方
有的古方、驗方用藥過多者,應當分析優選,簡化昇華,簡化後並不影響療效,有的還能提高療效,古今中外不乏其例,對於節約藥材(經濟)具有重要的意義。英國以前有位老太太家藏一張處方,有30多味草藥組成,治療心臟性水腫有特效,有位醫家用10年功夫(1865~1875)的時間,從中篩選出洋地黃1味,洋地黃的研究至今尚未結束。蘇合香丸是15味藥組成,以後篩選為6味藥製成冠心蘇合丸,再篩選成2味藥,名蘇冰滴丸;烏梅丸原10味藥組成,吾師劉惠卿先生優選壓縮成烏梅、川椒2味,名椒梅湯(烏梅30g、川椒10g),膽道蛔蟲症服之效捷;艾附暖宮丸由10味藥組成,近賢蒲輔周先生以香附、艾葉2味作丸,功效不減;有人根據“欲升先降”得道理,把補中益氣湯中陳皮換枳殼治療胃下垂療效提高了一步,之後乾脆用黃芪40g、枳殼15~20g,2味組成,名小補中益氣湯,同樣能起到補氣舉陷之功效。《醫門補要》雲:“法在乎活,方在乎純”,誠然。


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