COVID-19發熱門診的治療和分流策略

柳葉刀-呼吸病學 | COVID-19發熱門診的治療和分流策略

2月13日,由武漢協和醫院張勁農教授及廣州醫科大學附屬第一醫院周露茜副教授等在《柳葉刀-呼吸病學》(The Lancet Respiratory Medicine)在線發表“2019新型冠狀病毒疾病(COVID-19)發熱門診治療和分流策略”。作者根據疫情暴發初期獲得的第一手資料,總結髮熱門診對患者的分流和診治措施。

柳叶刀-呼吸病学 | COVID-19发热门诊的治疗和分流策略

2019年12月,中國武漢發生多起不明原因肺炎。目前,已確認該病的暴發是由嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引起,此病毒與引起嚴重急性呼吸綜合徵(SARS)和中東呼吸綜合徵(MERS)的病毒同源。2003年,中國通過採取多種措施,遏制了SARS的傳播。有效措施之一是建立發熱門診患者分流機制。基於在武漢應對疫情暴發時的第一手資料,研究者在成人發熱門診制定了以下臨床策略(圖1)。

柳叶刀-呼吸病学 | COVID-19发热门诊的治疗和分流策略

CRP:C反應蛋白. CAP:社區獲得性肺炎. SARS-CoV-2:嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒2

患者在感染的初期可能無發熱症狀的,只有畏寒和呼吸道症狀。高熱不是普遍出現。C反應蛋白(CRP)升高是2019新型冠狀病毒疾病(COVID-19;2019-nCoV的正式名稱)的重要特點,以淋巴細胞減少為特點的免疫力功能受損是基本特徵。因此,對於沒有呼吸困難且不發熱患者(溫度<37.3℃),我們推薦做血常規和CRP檢查。隨後,如果淋巴細胞計數≥1100/μL,建議患者居家自我隔離。可以處方口服阿奇黴素或阿莫西林(見圖方案一)。

對於病毒性肺炎的識別,胸部CT比X線片更加敏感。COVID-19患者影像學最初以斑塊浸潤為特徵,隨後發展成較大的磨玻璃影(常常是雙肺受累)。需要與其他病毒性肺炎鑑別診斷,包括流感病毒和呼吸道合胞病毒。發熱患者(溫度≥37.3℃)應同時進行胸部CT和呼吸道病毒檢測。若患者胸部CT掃描正常,可以採取方案一干預。如果顯示為社區獲得性細菌性肺炎(CAP),則按照規範的臨床方案治療。一旦患者體溫恢復正常,他們會被轉移至非定點醫院或出院居家隔離(圖方案二)。

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圖2 患者男性,57歲。初期畏寒,幾天後出現低熱(37.5 ~ 37.7℃)。胸部CT顯示局部磨玻璃影。服用抗革蘭氏陽性菌抗生素和阿比多爾3天后症狀緩解。然後,檢測下呼吸道分泌物(痰液), SARS-CoV-2陽性。

被診斷為病毒性肺炎的患者,需要對其隔離並進行SARS-CoV-2檢測(圖方案三)。如果疾病早期不及時開始有效的抗病毒治療,則會損傷全身和局部呼吸道的防禦機制,引起繼發性的細菌感染。經驗性治療包括口服莫西沙星或左氧氟沙星(考慮耐受性)和阿比多爾。在中國和俄羅斯,阿比多爾已獲批治療流感。體外研究表明,阿比多爾對SARS具有抑制作用。SARS-CoV-2檢測呈陽性的患者應儘快轉移至定點醫院。即使患者無發熱症狀,呼吸困難和低氧血癥也提示COVID-19疑似病例以及重症肺炎的可能。如果患者出現呼吸困難和缺氧(氧飽和度[SpO2]<93%),則需要供氧,安置患者至隔離病房,並評估轉運的風險。如果患者經過方案3的干預但病情依舊繼續惡化,則推薦核心為“抗病毒+抗肺炎鏈球菌+抗金黃色葡萄球菌”的治療方案(圖中方案4)。由於繼發感染可能使病情加重,所以覆蓋抗肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌是有必要的。大劑量奈諾沙星(750 mg qd)和利奈唑胺可有效抑制殺滅肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA])。

糖皮質激素不應作為常規治療手段,但在緊急情況下,如患者SpO2<90%時,可在轉運前注射地塞米松5-10 mg或甲潑尼龍40-80 mg。高流量氧療或持續氣道正壓通氣(CPAP)都是有效的支持治療方案,目標SpO2應為88%-90%。而有創機械通氣是最後的手段。對於老年人、免疫功能低下者和孕婦需要特殊管理。老年患者(>65歲)和免疫功能低下患者在最初評估時應被視為中度或重度病例。孕婦感染後病情進展迅速,及時的臨床決策至關重要。建議同產科專家會診,根據孕婦的情況來決定是否終止妊娠。居家護理和隔離可以減輕發熱門診及醫務人員的負擔。我們在武漢採用了這一策略,以應對大量患者的湧入。但對於有能力對每個疑似病例進行隔離和觀察的地區,不建議使用這一策略。因為不恰當的家庭護理可能無法保證患者的生命安全,還可能對公共衛生造成威脅。

在疫情爆發早期,湧入發熱門診的患者人數大大超過了醫生的數量。由於交叉感染的風險和醫療物資不足,住院病人的護理也並不安全。疫情爆發後,申請並等待SARS-CoV-2檢測結果非常耗時,無助於臨床決策。因此,我們在控制感染和標準醫療原則之間進行了權衡,並隨著不斷完善的信息和各類資源的補給,我們也對方案進行著調整。希望我們的經驗能夠對其他發熱門診和之後的病例管理起到指導作用。

文獻索引:Jinnong Zhang, Luqian Zhou,Yuqiong Yang, et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirusdisease in fever clinics [J]. Lancet Respir Med. February 13, 2020.https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30071-0


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